我国各种医疗保险模式和费用结算方式的利弊比较研究
《我国各种医疗保险模式和费用结算方式的利弊比较研究》
"三段通道"医保模式
"三段通道"医保模式是国务院在江西省九江市和江苏省镇江市(简称"两江")试行的一种医保模式。该模式于1994年制定运作方案，于1994年底1995年初分别开始在九江和镇江试行,1996年在全国38个城市扩大试点，1998年底全国试点工作基本结束。
"三段通道"模式的作法是：医保基金由用人单位(行政机关和全额拨款的事业单位由财政缴费)和职工个人共同缴纳保费。参保对象为城镇从业人员。参保人看病(包括门诊和住院)均按"三段通道"付费：先由患者用个人帐户支付费用(此为第一段)；在用完个人帐户后，再由患者用现金全额支付一定费用(此为第二段)；在支付完前两段费用后，患者才能享用医保统筹基金，患者个人按比例支付费用(此为第三段)。
该模式的优点是：
1、参保人的医保水平较高，患者个人负担较轻。因为"两江""三段通道"模式，一是允许参保人不论门诊还是住院，在用完个人帐户和现金全额自费段后进入社会统筹，这样所有大费用的慢性病患者门诊均可由社会统筹基金按一定比例报销；二是患者在进入社会统筹之前，个人现金全额自费标准仅为本人年工资收入的5%；三是患者住院大病未规定封顶线。国家现正在推行的"板块"医保模式一般仅有十种左右大费用慢性病患者门诊可由社会统筹基金按一定比例报销；患者住院进入社会统筹之前，个人支付费用(即住院门坎费)为本人年工资收入10%左右，同时住院大病还规定了封顶线。相比之下，前者比后者参保人的医保水平较高，患者个人负担较轻。
2、参保人看病较方便。"三段通道"模式允许参保人在多家医院定点，这样患者在市内看病无需办理转诊转院手续。
该模式的缺陷是：
1、医保费用难控制。据有关资料显示，"两江"医改试点，九江累计超支3，000多万元，镇江超支5，000多万元。其它扩大试点城市的费用控制效果也不理想。是什么原因导致"两江""三段通道"模式的费用严重失控？
直接原因：仍然是医保基金的浪费和流失严重。主要表现在医患的"六非"行为上：非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理药品定价(即药价虚高)、非医保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休人员医保待遇。
深层原因：医保运作机制上的缺陷。表现在：(1)在任何情况下(患者不论是在使用个人帐户，或是用现金全额支付费用，或是已在使用社会统筹基金)，医院花的都是别人(即患者或医保机构)的钱。俗话说，"花别人的钱不心疼"，这种钱不花白不花，甚至花得越多医院的好处越多。加之医患信息不对称，患者的就医行为又是被动的，医保部门的监管力度又有限。这是导致上述"六非"行为的主要原因。(2)在许多情况下(如当患者是免费特殊人群时、当患者正在使用社会统筹基金时、当患者为了尽快进入社会统筹而对个人帐户毫不爱惜时)，医、患的利益是趋同的，医、患共花的主要是第三者(即医保机构)的钱，他们为了双方共同利益，必然会同公费和劳保医疗一样，医、患联手造假。这是导致上述"六非"行为的另一个重要原因。三是在医院用别人的钱和医患共用别人的钱的情况，医院之间的竞争就会变味：不是比医疗服务的质优价廉，而是比谁敢于并善于为患者不规范行为提供方便和帮助。如参保人定点的医院越多，医院之间不规范行为的竞争也就越激烈。"三段通道"模式允许参保人在众多医院定点(在试行"两江"模式时，为迎合参保人的眼前利益，有的城市最后甚至把所有医院定点全部放开)，这是导致上述"六非"行为的第三个重要原因。
医保费用失控导致医保工作恶性循环：医保费用严重超支→财政和企业不堪负担→医保经办机构无法向定点医院及时拨付费用→医院无法向医药公司支付购药款→医药公司对医院停供药品(主要是特殊药品)→医院以得不到应有的医保费用为由，不仅单方对一部分单位职工停保，而且抵制医保机构对医院进行检查监督→单位缴了保费而职工得不到应有的医疗保障，用人单位更不愿缴费；同时医院因得不到监督，医保基金的浪费和流失更为严重→医保基金更是入不敷出。
2、医保机构的监管工作难度大。医保机构人少力量有限，面对千千万万的医生和患者，加之医患联手造假，如不转变机制，仅靠行政手段，医保机构就是有三头六臂，也无能为力。
《我国各种医疗保险模式和费用结算方式的利弊比较研究》
第四期："板块"医疗保险模式
"板块"医保模式也有人称"双轨"医保模式，该模式于1995年7月开始在海南运行，后于1998年被国务院采用并一直在全国推行。
"板块"医保模式在筹资方式和适用范围等方面与"三段通道"医保模式基本相同，只是在医保基金的使用方式上有较大的区别："三段通道"模式允许参保人的门诊费用在用完个人帐户并全额支付一定的现金后，可进入社会统筹；而"板块"模式不允许参保人的门诊费用进入社会统筹，只能用患者个人帐户和现金支付，只有当参保人住院时才允许患者在支付一定的门坎费用后再由社会统筹基金按比例支付。简单地说，"板块"模式是个人帐户管门诊，社会统筹基金管住院，两者就是两个"板块"，互不相通。不过随着情况的变化，两个"板块"之间也在不断地开小口子：如当大费用慢性病门诊导致患者个人的负担过重问题反映强烈时，则全国各地出台了若干种（一般十种左右）大费用慢性病可由社会统筹基金按比例支付的规定。在大费用慢性病可由社会统筹基金按比例支付的规定出台后，有些患者仍感到门诊费用负担过重时，有些经济条件较好城市和地区便提高财政和企业的筹资比例，在患者门诊负担超过一定标准后，由社会统筹基金进行补贴。也许这种口子今后逐渐增多和扩大，"板块"模式又逐渐演变成"通道"模式了。
"板快"模式有其明显的优势：
1、医保费用的控制力度比公费、劳保医疗和"三段通道"模式要大。由于"板块"模式的门诊全是用患者自己的钱（个人帐户实际上也是患者自己的钱），既使是住院也得先由患者个人支付年工资收入的10%左右的费用，这种作法必然大大增强患者的费用意识，因而也就大大提高了医保费用的控制力度。
2、医保监管工作比公费、劳保医疗和"三段通道"模式更加轻松有效。由于"板块"模式把监管工作量最大，难度最大的门诊费用交给参保人自己管理。常言道："花自己的钱心疼"，因而，在门诊中完全打破了过去由第三方（医保机构、企业）付费的利益格局，有效地遏制了医患合谋行为，促使患者自觉地抵制医院门诊中的滥开药、滥检查行为。
3、参保人看病较方便。"板快"模式与"三段通道"模式一样，参保人可同时在多家医院定点，在本市规定的定点医院之间转诊转院无需办理转诊转院手续。
由于医疗保险是世界性难题，我国的医保制度改革刚刚起步，现行的医保制度还不完善，因而现行的"板快"模式仍有缺陷：
1、参保患者个人负担过重。主要原因是：
（1）政策规定的患者自费项目过多、比例过高。患者自费最多有七项：门诊用完个人帐户后的全部费用、住院起付线内的全部费用、住院起付线以上至封顶线以下的部分费用、大病封顶线以上（如未参加大病医保）的全部费用、"三个目录"外的全部费用、特检特治的增收费用、转外地的增收费用。由于多种原因，患者的自费比例普遍偏高，全国普遍在40－50%，高的超过50%，有些患者碰上目录外自费药品较多，几千元的医疗费几乎全得自己掏腰包。这对一些经济欠发达的城市和地区，尤其是困难家庭患者是无法承受的。
（2）医院的"六非"行为依然严重。非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休人员医保待遇现象在"板块"模式的定点医院依然普遍存在。不仅在住院中存在，在门诊中也同样存在。"六非"行为一方面直接增加了患者的负担，另一方面导致了医疗资源的浪费和流失，加大了医院的运行成本，医院必然还要把这些成本摊在患者头上。
2、无法跳出医保怪圈。
我国的医疗保险工作一直未跳出这样一个怪圈：当患者个人负担轻时，政府和企业就不堪重负（如公费和劳保医疗、"三段通道"模式）；当减轻了政府和企业负担时，患者就不堪重负（如现在的"板块"模式）；为了减轻患者负担，有些城市不仅政府而且还强制性地要求用人单位为参保人建立大病和补充医疗保险，这样政府和企业的负担又很重（有些城市规定如不参加大病和补充医疗保险则不能参加基本医疗保险。有些经济条件较好的城市将财政和企业的筹资比例提高到11－12%，这是国务院98年44号文件规定控制标准的2倍。这种筹资标准让许多城市和地区可望而不可及）。这样将会导致：一方面使许多政府和用人单位因负担过重而参不起保；另一方面又会因患者个人负担减轻，患者的费用意识也随之减弱，医保费用增幅也随之反弹。如现在有的经济条件较好的城市的医保筹资比例提到14%（含参保人个人2%的筹资）后，医保统筹基金仍然入不敷出。
我国的医疗保险工作一直未跳出医保怪圈的原因：一是多年来我国医疗保险制度改革的切入点和点力点是放在需方（即患者），而不是在供方（即医方）。在理论上谁也不会否认：控制费用的关键是供方，而不是需方。而在实际工作中，多年来我们只是在增加患者个人负担上变换方式和加大力度，但如何充分调动医院的积极性，让医院按照医保规定自觉地加强管理，想得不多，做得更少。二是多年来我们只是把提高参保人的医疗保障水平的立足点放在加大筹资力度，增加政府和企业的负担上，而不是放在最大限度地遏制医保基金的浪费和流失，降低医疗成本，提高疗效和服务质量上。由于有上述两个方面的原因，加之政府和企业的财力所限，医保费用风险只会像一个皮球，在参保人与政府或企业之间转圈：要么参保人看病负担过重，要么政府或企业参保负担过重。转圈的最终结果只能是将广大职工、政府和企业的参保积极性全都转掉。
《我国各种医疗保险模式和费用结算方式的利弊比较研究》
第五期："三金"医疗保险模式
在"三段通道"和"板块"医保模式中只有"两金"：职工个人帐户金和医保统筹基金。而"三金"医保模式在上述两金的基础上增加了一金：用人单位内部调剂金。也就是说，该模式将整个医保基金一分为三。"三金"的分工是：个人帐户金主要用于职工门诊（小病）；统筹基金主要用于职工住院（大病）的基本医疗；单位内部调剂金主要用于职工大病医疗费用超出个人负担能力时（包括门诊和住院）的医疗费补助。这"三金"中的个人帐户金和单位内部调剂金由用人单位管理；医保统筹基金由医保机构管理。也许有人认为"三金"模式就是现在参加了企业补充医保的"板块"模式。实际上两者作法是有区别的，主要是：前者的职工个人帐户和企业内部调剂金均由企业自己管理；而后者均由医保机构统一管理。"三金"医保模式分别于1994年和1997年开始在山东省烟台市和四川省绵阳市等城市运行了一个时期。
"三金"医保模式的主要优点：与"三段通道"和"板块"模式相比，"三金"模式因有用人单位参与管理，一方面减轻了医保部门的管理工作量，另一方面加大的医保基金的监管力度。
但"三金"医保模式也有明显缺陷：1、增加了用人单位的工作任务和工作难度。尤其是中小单位不可能都有懂医保和医疗业务的人员专门管理，哪些费用合理，哪些费用不合理，甚至哪些费用是真，哪些费用是假，并不十分清楚。2、单位内部调剂金，因是在本单位内调剂，中小单位人少，共济能力弱，无法抵抗职工的大病风险，对中小企业的生存与发展不利。3、费用控制效果不理想。有关资料显示，采用"三金"模式的城市，不合理费用难以控制，因而医保统筹费用均超支仍然严重。导致这一结果的主要原因，依然是由第三方（医保机构和用人单位）的利益格局未打破。
《我国各种医疗保险模式和费用结算方式的利弊比较研究》
第六期："医院办保险"医疗保险模式
江西九江四一三医保研究中心熊茂友
"医院办保险"医疗保险模式的主要作法是医院直接向企业按人头数，每人收取一定标准的保费，医院则向企业所有参保职工承担相应的医疗保险责任。医保费用超支企业不补，节余也全归医院。该模式在武汉市商业职工医院从1984年开始一直运行至今。
"医院办保险"模式与我们前面介绍的所有医保模式相比，有着十分明显的优势，主要表现在：
一是收费低。武汉市商业职工医院开始只向企业职工每人每月收取几元保费。自1996年开始，向企业职工每人（包括离退休人员）每月收取40元保费，这仅占当地职工人均工资收入6%左右。这准大大低于当时当地公费和劳保医疗及现在社会医疗保险收费标。
二是保障水平高。凡企业一经在武汉市商业职工医院参保，职工不论是门诊还是住院，不论是小病还是大病，都能得到及时有效的治疗，而且患者用药、检查（除CT、彩超等高档检查适当交费外）无需个人再出一分钱，大病（除器官移植外）也无需封顶。在职与离退休人员享受同等医保待遇。这比国家现行医保政策规定的职工门诊用完个人帐户后全由患者自费，住院起付标准以下费用先要患者全部自费，起付标准以上费用由患者按一定比例个人付费；大病实行封顶；许多目录外药品也全由患者自费的保障水平要高得多。
三是医院能得到快速发展。由于武汉市商业职工医院的医疗保险收费低，保障水平高，吸引了众多企业，包括一些大中型企业和远离该医院的郊区企业积极到该医院参保（行政事业单位因是财政拨款，单位没有自主选择医保方式的权力，否则也会有行政事业单位在该医院参保）。至2000年底，在没有任何行政手段强制的情况下，自动到该医院参保的有160家企业4万多名职工。由于该医院质优价廉的医疗服务同样也吸引了更多非医保人群前往就诊，因而使该院外科、内科、尤其是妇产科常常爆满。该院婴儿分娩数居全市首位，被誉为武汉市"接生状元"。由于业务量的不断增大，医院得到快速发展，该医院在无上级分文拨款的情况下，业务收入由1984年的124万元到2000年底猛增至6050万元，增长49倍。该医院现不仅在武汉市家喻户晓，在全国小有名气，在国外也有一定的影响。
"医院办保险"模式至所以能为企业职工提供质优价廉的医疗保险服务，直接原因是医院能最大限度地遏制医保费用的浪费和流失。深层原因是医院的医保运作机制与前面介绍的所有医保模式相比，发生了根本性的变化。由于"医院办保险"模式是将职工的医保金交给了医院，医院超支企业不补，结余也全归医院自己，那么参保职工看病每花一分钱都是医院自己的，这就彻底打破了前面介绍的所有医保模式医院花别人(即医保机构和患者)的钱，不花白不花的利益格局，并变医患合谋为医患利益相互制衡。医院为了自己的利益，必然一方面自觉、严格控制滥开药、滥检查以及人证不符行为；另一方面特别注重治疗效果，尽量对症下药，用最经济有效的治疗方案将患者的病治好，以此降低医疗运行成本。也只有这样，医院不仅能获得最大的利润，而且还能吸引更多的企业来医院参保，获得更多的医保金。这样，医院也能得到快速发展。
"医院办保险"模式也有明显缺陷，表现在：
1、共济能力和抵御风险的能力相对较弱。"医院办保险"模式与大病统筹模式、"三段通道"模式、"板块"模式、"三金"模式相比，前者只是一家或若干家企业到一家医院参保，而参保人数一般为几千或几万，医保金也仅为几百万、几千万元；而后者则是在一个城市和地区所有的行政企事业单位向当地政府及其有关部门投保，就其投保人数规模、资金总量远比前者大得多，而且用人单位所缴的费用是统一使用、互相调剂。根据大数法则原理，前者互济能力和抗大风险能力远不如后者。
2、医院对参保企业领导和普通职工医疗服务态度和质量未必一视同仁。"医院办保险"模式是以一个企业为整体在一家医院参保，职工个人没有单独另选医院的自由；同时，是否参保、在哪家医院参保，决定权一般都在企业领导手中。这就可能出现承保医院对企业领导就诊时用好药、认真作检查、服务热情周到，而普通职工可能不大一样。
3、医生与患者的矛盾相对突出。"医院办保险"模式由于职工看病几乎是全免，就可能使一些参保职工觉得不要钱的药不开白不开，不要钱的检查不做白不做，因而出现硬要医生多开药开好药，做不必要的检查。
4、缺少政府医保监管部门的协调与监督。该模式因是企业直接与医院签约，均没有医保行政管理部门和经办机构参与，他们之间的许多矛盾和问题，只能靠双方协商解决，一旦协商不成再也没有第三者进行调解。
《我国各种医疗保险模式和费用结算方式的利弊比较研究》
第七期："四一三"医疗保险模式
江西九江四一三医保研究中心熊茂友
"四一三"医保模式是原江西省九江市体改委一位负责同志，根据我国长期以来，一方面政府和企业财力不足，而另一方面医院浪费严重，导致医疗费用增长过快，财政、企业、职工负担过重这一实际情况，并在客观总结国务院"两江"全国医改试点经验教训的基础上，吸取国内外多种医保模式的优点，提出的一种医疗保险新模式。该模式于1998年公开发表后，在学术界引起强烈反响，并得到了全国一些著名社保、医保、卫生经济专家和经济学家的关心和支持。该模也引起了各级科技和社科规划管理部门的重视，对该模式的可行性研究先后被江西省九江市科委、国家科技部、江西省社科规划办公室列为研究计划项目，并在一些市、县进行过试点，试行效果相当明显。
"四一三"模式的主要作法：1、将全市参保职工的医保费用连同医保责任按人头包干给各定点医院，费用超支不补，节余归医院(具体操作必须对医院实行四定：定就诊医院、定医保费用、定医保水平和质量、定医院定点人数规模)。2、如参保职工对定点医院的医疗服务质量不满意，可定期自由重新选择医院定点，任何单位和个人不得以任何理由进行干涉。3、参保职工的就诊，由定点医院、参保患者和医保机构(或政府)三方共同支付费用。其中由医院出大头，由患者本人出小头，由医保机构（或政府）支付特殊费用（因某些无力抗拒的灾害等特殊原因引发的群体致病致伤，单家定点医院无力承受的费用）。医患两者的具体费用支付比例可根据当地的经济水平而定：如当地政府和企事业单位的经济条件较好，患者个人的比例可低些，反之则可高些。一般患者的比例在10-20%，定点医院的比例在80-90%。
上述三个方面的作法概括起来就是："四定一自由三方付费"医疗保险模式，简称"四一三"医保模式。
"四一三"模式与前面所有（除"医院办医保"模式外）模式比，其根本区别在于：
1、前者是医院花别人（患者和医保经办机构）的钱，医院会觉得不花白不花，甚至花得越多越好；同时医患双方的医疗消费由第三方（医保经办机构）付费，因而容易导致医患合谋，导致医保基金的大量浪费和流失。而后者是医院花自己的钱，一方面不该花的钱医院决不会乱花，促使医院自觉遏制医保基金的浪费和流失；而另一方面该花的钱医院也必须得花，否则患者小病拖成大病，医院将要花更多的钱；更为严重的是，如果医疗服务质量参保人都不满意，纷纷带钱（即人头费）走人，医院的经济损失将会更大，尤其是，如医院定点人数太少，无抗风险能力，甚至会被医保部门按规定取消定点医院的资格。这就促使医院必须自觉地提高参保患者的医疗服务质量。
2、前者减轻职工看病负担或减轻政府和企事业单位参保负担的立足点是一方建立在加重另一方负担的基础之上，因而多年来我国的医保工作走不出这样一个怪圈：要么职工看病负担过重，要么政府和企业参保负担过重，两者必居其一。而后者无论是要减轻职工看病负担还是要减轻政府和企事业单位参保负担，则是建立在最大限度地遏制医保基本的浪费和流失之上，因而后者能同时做到既能让职工看得起病，又能让政府和企事业单位参得起保。
3、前者要控制医保费用过快增长，一种医保模式就必然要另有一种或若干种费用结算方式与之相配套，而现在普遍采用的费用结算方式，要么费用控制效果不大理想，要么对医保质量和医疗卫生事业的发展产生负面影响；而后者无需再附加什么费用结算方式，其医保模式与结算方式两者已熔为一体，并能在有效控制医保费用过快增长的同时，不断地提高医疗服务质量，促进医疗卫生事业乃至"三项改革"的健康发展。
"四一三"模式与前面介绍的"医院办医保"模式比，相同之处是：两者都是医院花自己的钱，打破了第三方付费的利益格局，医院的费用意识较强。而不同之处主要是：前者职工是长期在一家医院定点，而且职工个人没有选择定点医院的自由；而后者职工如对定点医院医疗服务质量不满意，可定期自由重新选择医院定点，任何单位和个人不得以任何理由进行干涉，这就确保了每一位参保职工享有同等水平和质量的医疗保险服务权利。
"四一三"模式如能在全国广泛应用，将会产生巨大的经济和社会效益。我国长期以来医疗费用均以两位数上涨，而采用"四一三"模式后，费用得到最大限度的控制。如九江县采用"四一三"模式后的第三年（2001年）的人均统筹费用支出比5年前未采用"四一三"模式的1997年的统筹费用支出还低20.84元。采用"四一三"模式的后三年（1999－2001年）比采用"四一三"模式的前三年（1996－1998年）平均年统筹费用支出减少26.33元。又如九江市直单位2001年采用"四一三"模式后，与未采用"四一三"模式的2000年同比，统筹费用支出下降43%，平均每位职工减少医保统筹费用支出193.20元。如果全国就按九江每年节约193.20元标准计算(九江是经济欠发达地区，全国的平均水平必然要高于这一标准)，每年可为各级政府、用人单位和参保职工节约大量的费用：如把医保的覆盖面定位在城镇职工，那么全国每年就可节约费用579.6亿元；如把医保的覆盖面扩大到乡镇企业，那么全国每年就可节约费用830.76亿元；如把医保的覆盖面扩大到全国广大人民群众，那么每年就可节约费用1545.6亿元。仅就2001年全国已有0.76亿参保职工，那么每年也能节约147亿元。如果把147亿元用于帮助困难企业参保，可让全国2000万多职工获得医疗保障。如果将147亿元用于降低职工看病负担，可让全国现有的0.76亿参保职工个人的看病负担降低一半。
当然，任何事情不可能十全十美，"四一三"模式眼前与其它模式相比，其唯一缺陷是：职工在同一时期目前只能在一家医院定点（当然，在不同时期仍可在全市所有医医院定点），要转本市其他医院就诊必须办理转诊转院手续（转外市任何模式均需办理转诊转院手续），这会让职工觉得该模式看病不如其它模式方便和自由。不过，有人认为，我国是发展中国家，尤其是中西部地区，政府、企事业单位和职工个人经济条件十分有限，我们首先考虑的不是如何让职工看病方便和自由，而是如何才能让政府和企事业单位参得起保，职工看得起病（如武汉市商业职工医院采用与"四一三"模式相类似的医保模式后，从1996年起，参保单位每月每人仅交40元保费，这大大低于现在国家规定的单位缴费标准，而参保职工享受的医保待遇则是对患者实行"三包"：包门诊、包住院、包器官移植以外的大病不封顶；除高档检查适当收费外，其它检查和用药，患者不再交一分钱。这种医保待遇又大大高于国家现在规定的标准）。职工看病是仅图方便，还是要质优价廉？当鱼和熊掌不可兼得时，想必大家会选择后者。当然"四一三"模式也可以让两者兼得，那就是组建医疗集团。现在有些地方，一家医疗服务集团由8－9家不同区域、不同专科、不同规模、不同等级的医疗机构组成，如在一家医疗集团定点，如同在众多的医疗机构定点，那么职工看病不方便问题也就不复存在了。采用"四一三"模式能加速医院集团化，而医院集团化又能让"四一三"模式变得更加完美。在目前还未组建医疗集团的地方也可以采取定一家综合性医院，放开一些专科医院（即将一些容易界定的专科病种按单病种结算费用）的办法暂时过渡。
我十分荣幸地接受合肥市政府的邀请，出席今天的《合肥市城镇职工医保制度改革实施方案研讨会》，并要我在会上就"四一三"医保模式作专题介绍，因是研讨会，本人便坦率地谈谈自己对我国医改的一些看法和想法，如有不妥之处，请到会的省、市及其有关部门的领导和专家批评指正。
一、建立和健全我国医疗保险制度已是势在必行
因为：第一，企业改革日益深化，所有制结构调整后非公有制经济比例越来越大，职工走向非公有经济甚至个体经济的越来越多，这部分人员需要医疗保险，否则人员分流相当困难；第二，行政事业单位机构改革步步深入，大批机关工作人员转岗分流的日子已越来越近，如没有医疗保险，分流工作更加困难。第三，剌激消费，扩大内需，拉动经济发展也迫切需要建立和健全我国的医疗保险制度，因为现在老百姓手里虽然有点钱，但绝大多数的钱并不多，如无医疗保险家里一点钱怎敢轻举妄动的。鉴于以上三个原因，完善包括医疗保险制度在内的社会保障体制已是迫在眉睫。
二、我国医疗保险工作普遍存在三大难题
1.医保基金筹集难。从九江、镇江的全国试点到全国的40个城市扩大试点来看，除行政事业单位外企业的资金很难到位，一般只有40％到70％，个别仅有30％左右。筹资难的主要原因，除了企业经济效益普遍较差外，那就是医保水平和质量方面存在的问题而影响了单位和职工参保积极性。
2.医保费用控制难。从开始的我国公费医疗和劳保医疗费用支出情况看：公费医疗支出从1953－95年由1.05亿元增长到112.6亿元，增长106倍，而同期财政收入仅增长27倍；劳保医疗支出1978－96年由28.3亿元增长到615亿元，增长20.8倍，而同期职工工资收入仅增长8.6倍。再后来我国许多地方实行的大病统筹办法后的费用支出情况看：从1993－96年各年人均费用分别是33.82、55.57、82.78、173.56元。96年是93年的5倍多，比95年翻了一番多。再从1995年开始的"两江"试点看：九江市直行政事业单位1995、96、97年的医保实际费用支出分别为660、1092、1420万元，96、97年分别比上年增长65％和30％，97年比95年翻了一番多。市直企业医保统筹基金赤字2875.59万元。98年形势更加严峻。九江医改共超支3000多万元，镇江医改超支5000多万元。最后扩大的全国40个城市的试点费用也未得到有效的控制。即便是不少人看好的海南模式的医保费的浪费和流失现象也严重，97年第1期《改革内参》报道海南不少医院"开大处方、滥开药、滥检查、乱收费仍时有发生"，因而导致"住院医疗个人负担过重"。
3.医保质量提高难。因受利益驱动，只要知道患者医疗是公费，医院一般不希望让患者（包括门诊和住院）过早地离开医院，因而医生很难做到合理用药、合理检查，其医保质量就可想而知了。
三、医保费用和医保质量失控的后果是严重的
首先是广大职工不满意。由于费用失控，为了保持收支平衡，便不断提高参保职工就诊时个人付费比例，增加职工经济和精神负担；由于费用失控，造成大量的医保基金的浪费和向非保对象转移，那么用在参保职工本人真正患病时的基金就所剩无几了，医保机构即使想保证职工的医保质量，也只能是有心无力了。看起来"两江"的筹资比例是11个百分点，据有些医院内部反映，医院浪费和转移两项费用加起来不下30％，高的竟达到50％，这样真正用在参保职工本人的费用仅7－8个百分点，再加上现在企业和财政一般都很困难，筹资有2－3个百分点不能到位，结果只有4－5个百分点的医保基金。由于费用不足，只好在参保人的医保水平和质量上打折扣。由于既增加了职工的负担又无法保证职工的医保质量，职工必然不会满意。
其次是用人单位不满意。由于费用失控，为了保持收支平衡，有时医保机构只好不断增加用人单位的费用负担，使许多本来就不大景气的企业更是不堪重负。九江11％的筹资比例，企业已经觉得比例过高难以承受，后又规定外地出差期间生病就诊费用也要单位分摊，企业对此很有意见，再后来又准备搞三万元大病封顶，封顶后的费用由职工和企业分摊，企业意见更大。
第三是医院不满。由于费用失控，医保机构、医院、医药公司相互拖欠严重，医院被拖入三角债的泥潭难以自拔，不仅医保工作很难继续，就连社会医疗工作也困难重重。看起来医院帐上的医保收入不少，但实际上只不过是水中月亮―――看得见拿不着。九江社保局欠第一人民医院一千多万元的帐，至今没有着落。
第四是医保管理部门不满。一因费用严重超支，常挨市政府领导批评，说管理无方工作不力；二因患者个人负担过重，医保质量不高，被职工埋怨；三因欠医院的帐过多过久，医院常常讨债，讨不到债便拒绝医保检查监督，医院得不到监督，违规行为更加严重。上下左右逼得医保部门喘不过气来，而医保部门却常常感到心有余而力不足。
第五是政府不满意。由于费用增长过快，企业、财政均难以承受，职工个人负担过重，基本医疗得不到保障，阻碍当地的改革与发展，影响社会稳定，这种状况政府怎会满意？
四、医保费用和医保质量控制难的原因
1.医院用的全是别人（医保机构和患者）的钱，不用白不用，而且用得越多好处越多。过去劳保、公费医疗医疗是医院用病人和财政或企业的钱，实行医疗保险制度改革后，不论是"两江"模式，还是海南模式以及其他模式，都是医院用病人和医保机构的钱，而且医院的收益多少是与病人和医保机构费用支出的多少成正比，这无疑是在鼓励医院多用钱。在这种机制下医院多用钱是正常的，而不用钱才是不正常的，这是导致医院滥开药，滥检查的主要原因。
2.医患利益趋同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。在许多情况下，患者和医院利益是一致的，如当患者是在用社会统筹金时，当患者是费用全免对象时，当患者因某些原因希望早日使用社会统筹金而对个人帐户毫不爱惜时，当"患者"是替亲友买药甚至将药卖给个体药店和诊所时，此时患者和医生都希望多开药、开好药。因为这样医院可多创收，医生可多拿奖金，患者可吃小亏占大便宜，甚至只占便宜毫不吃亏。这是医保费用失控的另一个重要原因。
3."老子得病，逼儿子喝药"----既无理又无效。在许多问题上患者是无辜的，如医院的医药乱收费、乱定价、开高价低效药、吃不该吃的药，作完全没有必要的检查。对此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果问题不作具体的分析，仅仅把费用失控的原因都归结在患者身上，因而只是一味地加大患者的自付比例，增加职工负担，这种作法既不公平，也是无效的。九江的全国试点，曾将患者就诊自费比例由总费用的15％提高到20％，特检特治和转外地治疗也作较大幅度的上调，但由于医院的机制未解决，因此医保费用仍然照涨不误。
4.费用的不足和机制的不合理，必然导致职工的医疗质量下降。由于本来就有限的医保费用得不到有效的利用，那么用在真正参保病人身上的费用就更为有限了，费用少了，医保水平和质量也就随之下降；同时由于医院收入与医院的滥开药、滥检查成正比，那么医院从自身的利益出发，决不会把主要精力放在提高患者的疗效上来，不注重疗效也就談不上有好的医疗质量。
五、解决医保费用与质量失控两大难题的主要措施（即"四一三"医保模式的主要作法）
根据我国一方面政府和企业财力十分有限，通过多年医改的亲身感受及吸取国内外经验教训，我觉得主要措施有三条：
1.对医院实行医保费用与医保责任按人头包干。因而在具体操作上必须对医院实行四定：第一、定就诊医院。职工自愿选择一家自己满意的医院作为定点就诊医院，当医院条件有限，经医院同意，患者可以转诊，费用由定点医院结算。第二、定医保费用。根据以收定支的原则，测算前若干年全市实际发生医疗费用，扣除不合理因素，确定年轻、年老、退休、离休等不同人群的不同医保费用标准，由医保经办机构按照各定点医院的实际定点人数定期拨付费用，节余全归医院，超支也全由自己承担。第三、定医保质量。医保经办机构要与各定点医院签订医保协议，协议中要明确各定点医院的医保范围和要求。第四、定医院定点人数规模。为确保定点医院抗风险能力，定点医院的参保定点人数必须达到一定规模，达不到一定规模取消当年的定点资格。
这么做的目的在于变医院过去花别人的钱为今后花自己的钱，不该花的钱决不乱花；同时该花的钱也得必须花,这是因为：一是医保经办机构已与医院签订医保质量协议，如医院质量有问题患者会向医保经办机构投诉，医保监管部门便按照协议进行处罚；二是如该的钱不舍得花，患者小病拖成大病，短病拖成长病，吃亏的除了患者还有医院自己。明智的医院一定会用最经济有效的方法把患者的病早日治好。
2.如职工对医院的医疗质量不满意，可以定期自由退出另选自己满意的医院定点，任何单位和个人不得以任何理由进行干涉。为便于操作，自由选择医院的相隔时间一般为半年或一年。实行包干的头一年，可由医保部门以单位为整体就近划定一家定点医院，半年后逐渐放开，由职工自由选择医院。让职工自由选择医院定点可产生以下三种效果：一是医院从此要改变靠滥开药、滥检查过日子的历史，而必须以优良医疗质量和服务态度来留住和吸引更多患者在自己医院定点，这样，"以病人为中心"在医院就不仅仅是一句空洞口号了。二是在医疗机构之间建立一种优胜劣汰机制，通过兼并和联合等市场行为优化医疗资源配置，促进医疗体制改革，最终形成几个在全市仍至周边地区很有竞争力医院服务集团。这种作法远比对医院采用行政手段"减人增效"要有力有效得多。
3.职工看病时必须按一定的方式个人付费。具体作法可以保留"两江"三段通道支付的作法，也可以仅保留"三段通道式"中的按比例三段自付的作法。个人按什么方式付费，可根据当地当时的具体情况而定，但有一点非常明确，那就是决不允许跟医院包干后就完全免费就诊（离休等特殊人群除外），这会加剧医患之间的矛盾，增加医院的管理难度，造成新的医疗资源的浪费和流失。
以上三条措施归纳起来为"四定一自由三段自付（或支付）"，本人将它称之为"四一三"医保模式。这里要说明的是："四一三"的"三"字包含两层意思，一是为了对国务院在九江的全国医改试点纪念，因为在试点中值得借鉴的经验，那就是"三段支付"和"三段自付"，它对建立患者的约束机制是有效的，成功的；二是"四一三"是取"两江"模式、美国的HMO、武汉市商业职工医院"保险医疗"三种医保模式之精华，优化组合而成。
六、"四一三"医保模式有哪些优势（编者：为缩短编幅，一些具体事例和数据被删除）
1.能最大限度的减少医疗资源的浪费和流失，遏制医保费用的过快增长。由于把医保费用包给了医院，节余全给医院，超支全由医院自己负担，这样会大大增强医院的费用意识，医院的滥开药、滥检查以及一人看病全家甚至亲朋好友吃药现象会有根本性的转变，那么医保费用会得到有效的控制。
2.能明显地提高医疗保险水平和质量，充分地调动单位和职工参保的积极性。由于对医院实行医保费用和责任包干和患者不满意可自由另选医院定点的管理办法，这样医院既要少花钱又必须把患者的病看好，医院的唯一出路只有严格控制滥开药、滥检查行为，给患者合理检查、对症下药，尽快把病治好。同时由于包干严格控制了医保费用的浪费和流失，医保机构就有能力提高职工的医保水平和医保质量。
3.促使医院加强自身建设，提高医疗技术水平和管理水平。因实行医保费用和责任包干，医院必须花最小代价达到最大的治疗效果，这就得要过硬的医疗技术水平和管理水平；同时因职工可以自由选择医院，医院就必须有高质量的医疗服务留住和吸引更多的职工来定点。定点的人多了，医院就可以获得社会效益和经济效益双丰收。
4．医院和医保经办机构对医保方案的操作更加简便、可行。首先是医院省事：如医院住院和门诊都实行包干，就无需去区分职工的门诊哪些病种是由统筹基金支付，哪些病种是患者用个人帐户或现金全额自付。更主要是医保经办机构省事：实行包干后，只要能保证职工的医保水平和质量，对于医院哪种药该不该开，哪种检查该不该做，病人该不该转外地治疗，这些应由医院根据患者的病情自行确定，医保机构可以不必多虑，应把主要精力放在职工的医保水平和医疗质量的检查监督上。对费用的管理也相当简单，医保机构只需每月根据各医院实际定点职工人数和按不同人群的费用标准及时拨付费用即可。
5.更有利于将医保的覆盖面扩大到全体城镇从业人员，因而也就更有于企业和行政事业单位的改革和人员分流。现在医保的覆盖面所以很难扩大，主要是两个方面的原因：一是由于医保质量不高，负担过重，单位和职工参保的积极性不高；二是由于医保费用难以控制，尤其是对私营企业和个体劳动者参保，医保经办机构担心费用更难控制，这样医保机构对扩大覆盖面积极性也不高。如采用包干的办法，以上的问题都不复存在。
6.更有利于优化资源配置，促进医疗体制的改革，提高医疗机构在周边地区的竟争实力。现在城市医疗资源过剩，人员过多，工作效率低，多年来卫生系统想用行政手段搞减人增效，难度相当大，雷声大而雨点小，收效甚微。如果通过费用按人头包干，同时允许职工自由选择医院定点，建立优胜劣汰的市场竞争机制，这必然将一部分医疗服务质量差，缺乏竞争实力的医疗机构淘汰或被服务质量高的好医院、大医院所兼并。那些过剩的医疗机构和人员出路有三条：一是发展社区医疗与保健服务；二是向城市郊区和农村等缺医少药地区转移；三是转向其他行业。这种市场行为远比行政手段的力度要大得多，效果也好得多。通过优胜劣汰后全市必然要形成几个大的医院集团，这种集团应该说是在当地仍至周边地区是有相当竞争力的。
7.更有利于增强医疗机构搞好疾病预防工作的积极性和自觉性。在费按人头包干之前，职工得的病越多越重，医院的经济效益越好，因而医院对做好职工疾病预防工作的意识是淡薄的；而在费用包干后完全相反，医院为了减少自己的费用支出，必然会自觉地做好在本医院定点职工疾病的指导和服务工作。
8.更有利于职工医院与企业分离，尽快解决企业办社会问题。现在国有企业日子不好过，其中一个重要原因就是多年来企业办社会的包袱太重，现在最棘手的除了子弟学校外剩下就是职工医院了。如对条件较好的企业医院，让所在企业把医保费用包给它，让它自主经营，自我发展，扶助1－2年让其与企业脱钩，逐步走走向社会，并作为社会医保的定点医院。
七、对采用"四一三"医保模式普遍关心的几个问题的解释
1.费用包干后的医疗质量是否能得到保证？答案是肯定的，理由前面已讲了不少，归纳起来有四条：一是因职工只在一家医院定点，医院无法推诿病人，如对病人不早治，不好好治，拖下去医院花的钱会更多；二是医保管理部门与医院签订严格、详细的医保合同，明确了医保质量标准和违反质量标准的处罚办法。三是加强新闻监督，对好的典型进行表扬，对普遍反映强烈的医院机构进行公开暴光。更重要的是第四条，职工如对医院质量不满意可以定期自由重新选择医院定点。
2.包干后条件好的医院人满为患，而条件差的医院无人问津怎么办？职工可自由选择医院，一般来说好医院、大医院定点的人会多些，这些医院继续发展下去会有两种结果：一是医院主动去适应，即及时的补充力量和设备，继续保持良好的服务质量；二是医院被动应付，力量和设备得不到及时补充，随着定点人数的增加医疗服务质量越来越差，那么这类医院的定点人数就自然会倒退回去。通过市场机制的调剂作用最后会实现相对的平衡。同时政府还可以制定政策进行调剂，如不同等级的医院患者个人的付费比例不同。低等级的医院患者就诊时个人付费比例低些，反之个人付费比例高些，这可鼓励一部分职工到中低等级的医院去定点。
3.重病、大病号都集中在大医院、好医院，是否会让大医院和好医院吃亏？这种情况也许会有，但可采取措施进行弥补。大医院、好医院除重病、大病号都集中外，一般普通病人也会多些，定点人数多些，医院的风险也会相对小些。如果的确因重病大病集中让大医吃亏，那可以采取当医院定点人数达到相当规模，便适当提高人头费标准。不过当定点人数又降至一定规模以下，人头费补贴标准也就随之取消。
4.实行包干，小医院没有人定点怎么办？小医院今后的出路：一是被大医院兼并。如有很好区位优势的小医院可以成为大医院在当地的派出机构，小病就近在派出机构看，大病在总医院看；二是与大病院联合：大医院与小医院签订好协议，各自有些么权利和义务。三是转移：技术和设备较差的可转向社区甚至转向缺医少药的郊区和农村地区。四是转行或关闭。技术和设备都很差，完全没有竞争能力的则转行或关闭。
5.允许职工自由选择一家医院，一般选择综合性医院，而专科医院的生存和发展怎么办？如医保采取包干加自由选择的管理模式后，专科医院的出路有三：一是独立生存与发展。许多专科疾病，如传染病、精神病、妇科病一般情况下综合性医院都会转诊，同时政府也要明确规定凡属专科疾病都得尊重病人的意见，转专科医院。二是成为医疗服务集团中的一员。包干加职工自由选择的发展趋势必然导致在一个城市形成几个医院集团，包干则以集团为单位，专科医院可以加入集团。三是政府扶助。如该专科医院在当地是群众认为必不可少，而且在当地乃至周边地区相当有特色有影响，如因包干对其有生存和发展有影响，政府则可以从政策、经济上予以扶助，通过包干如能控制整个医保费用的浪费和流失，给专科医院适当的帮助这即是可能的也是合算的。专科医院这三条出路都有一个前提，那就是必须有特色、上档次，不可能光靠吃政策饭，否则就被市场淘汰。
6.现在有不少人把医保基金看作一块肥肉，如把基金包给医院管理，医保管理部门会舍得吗？其实，多年的事实已经证明医保基金并不是一块肥肉，而是一块烫手的山芋。费用大量超支，上挨领导批评，下被职工抱怨的日子并不好过。因为它不象其他基金那么好管，其他基金是从基金管理者笔下流出，而医保基金则是从非基金管理者－－医生笔下流出，而能管住医生的只有医院。至于有同志提出用"总量控制"的办法把基金管住，"总量控制"不管它是预付制还是后付制，它也许能把医保费用管住，但是它不仅会把医保质量搞坏，而且还要把医院搞垮。
八、关于对两个敏感性问题的探讨（编者：以下内容基本全文发表在《中国卫生资源》2000年3月第3卷第2期杂志上）
今天是学术研讨会，并非工作会，在工作上要不折不扣的按国务院的要求执行，但在学术研究上要尽量拓宽自己的思路，否则这个世界性难题将永远是无法解决的难题。这两个敏感性问题是：
1.是否必须实行统帐分离问题。国务院（98）44号文件规定：社会统筹金只用于住院或大病，门诊或小病用完个人帐户由个人全额自付，门诊或小病不得挤占社会统筹金。国务院作出这种规定完全是必然的、正确的，因为门诊是块大费用，也是一块最难管的费用，在目前未找到一种很有效的费用控制办法的时候，唯一的选择只有将这块费用交个人管理，以增强职工个人的费用意识，确保大病和住院统筹费用安全、有效的运行。但这种作法也带来一些副作用：第一，增加门诊病人尤其是年老体弱职工个人的经济和精神负担。按规定，大多数地区职工的个人帐户一年也就二、三百元钱，现在看个门诊花个一、二百元也是常有的事，看完二、三次门诊后全得职工个人掏钱，这对绝大多数工薪阶层经济和精神压力都不小，尤其是假如碰上了大额门诊疾病（一般都是慢性病）压力就更大了。也许有人说，可以规定一部分慢性病使用社会统筹金，然而许多地方规定允许使用社会统筹金的慢性病一般不超过十种，还有许许多多的慢性病还得个人掏钱。然而，可报销的慢性病种又不能定多了，否则社会统筹金又难以控制。第二，增加医院和医保经办机构的操作难度。统帐分离前参保职工只要是生病均可在医院享受医保待遇；而统帐分离后，哪些是该保的大病，哪些是不该保的小病，哪些是该保的慢性病，哪些该住院，哪些不该住院，医院操作麻烦，医保经办机构监督管理难度更大。第三，可能导致住院病人人满为患。因规定门诊或小病只能用个的帐户和现金，只有住院或大病才能由医保按比例报销，因而出现许多小病大治和挂床住院现象，有的医改试点城市自实行统帐分块运作后，一向住院率不到70％的病房一下子人满为患，连走廊上都放满了病床。而且病人一经住院并超过起付线，医患便又联手拼命共吃社会统筹金。
假如采用将门诊（小病）和住院（大病）的医保费用和医保责任统统包给医院,上述三个问题都不复存在，而且整个医保基金都能得到安全、有效的运行。由于把个人帐户和社会统筹都包给医院，医院便可把这两块费用捆在一起用，那么医院可以不分大病与小病、住院与门诊、慢性病与非慢性病，参保职工只要是生病，也不管是什么病（除极少数病种外）都可以享受按比例报销的医保待遇。这样：第一.年老体弱职工用不着为看不起门诊而发愁；第二.医院和医保管理部门也用不着为区分大病与小病、住院与门诊、慢性病与非慢性病种而感到烦琐；第三.由于门诊与住院都可以按比例报销，那么患者小病大治、挂床住院就完全没有必要，如果只需门诊患者决不会去住院，因为门诊更能为个人节省费用，同样也为医保减少了费用开支。
2.是否必须都得建立个人医保帐户问题。关于建立个人帐户问题本人认为：首先建立个人帐户是有积极意义的：第一、个人帐户能在一定的程度上抑制医保费用的过快增长。如"两江"模式的"三段支付"的作法就是，要想用社会统筹费用就必须首先用完个人帐户。因个人帐户属个人的，相对于社会统筹基金患者要更珍惜一些，一般不会乱用，这对社会统筹基金起到屏障作用。第二、个人帐户能为职工个人不断积累一定的医保资金。按新的医保规定，个人帐户的金额将达到工资总额的3.8％，如按人均年工资8000元，30年可积累医保资金万余元。第三、个人帐户能在一定程度上促使用人单位的保费及时、足额到位。按新的医保规定，有相当于单位职工工资总额1.8％的基金，经医保经办机构由用人单位划入职工个人帐户，如单位缴交的医保基金到帐率高，那么划入职工个人帐户的金额也多些，一般情况下职工就会督促单位及时、足额缴费。同时个人帐户的作用也有一定的局限性。因为：第一、个人帐户在"两江"通道模式中对社会统筹费用支出有明显抑制作用，而在海南和国家已出台的板块模式中这种作用就完全不覆存在，因为患者使用社会统筹费用无需必须先用完个人帐户；第二、个人帐户的纵向积累作用仅显现在极少数身体特别好，长期不生病的职工身上，如身体稍差一点，只要一年看几次门诊或一生中住几次院，到退休时整个个人帐户的积累早已荡然无存。第三、个人帐户对职工督促用人单位缴费的激励作用，仅对经济效益好的单位起作用，而对经济效益差的单位作用很小，因为在选择先保吃饭还是先保看病时，职工必然要求先保吃饭。当单位连发工资都很困难时，职工决不会去督促单位向医保机构缴费。此外个人帐户也有一定的负面影响，这主要表现：第一、在一定程度上增加企业和财政的负担。"两江"试点和40多个城市的扩大试点事实已证明，一方面个人帐户出现大量的沉淀资金，而另一方面财政和许多企业却又常常为无力按时足额缴医保基金而发愁。假如不设个人帐户，便可让财政和企业降低缴费比例，减轻负担。第二、在一定程度上降低职工尤其是年老体弱职工的医保水平。在全国财政和企业都很困难而无法提高筹资水平，医保基金本来就十分紧张的情况下，如出现大量的资金沉淀，这必然影响职工医保的整体水平。新出台的医保政策就显示了这一点：大量费用转移给了职工个人，如门诊用完个人帐户后由职工个人全额自付，又如住院的起付标准以下和大病封顶以上的费用（如无补充保险）均由职工个人支付，还有许多慢性病种的费用是由个人支付。这对许多年老体弱职工经济和精神压力都是不轻的。综上所述，可得出以下结论：医保是否设立个人帐户要具体情况具体分析，不得千篇一律，要因地制宜：第一、要看采用什么医保模式。如用"通道式"有必要；而用"板块式"则可以不要，因为个人帐户对"板块式"的社会统筹金没有半点保护作用。第二、要看当地的经济水平。如经济水平很好，为职工个人今后年老多病时积累点资金，这有必要；如经济很困难，甚至连发工资都成问题则没有必要；第三、要看单位的经济效益。如单位效益好，则有必要；如单位是危困企业，并且有许多职工下岗，大可不必建立个人帐户，交点大病统筹费用则可。也就是说可以搞"一市两制"。第三、要看医保经办机构与医院医保费用的结算办法。如是采用按人头包干的办法，则要不要都无关紧要；第四.要看采用什么缴费办法。如是采用按职工工资总额的一定比例缴费，加之当地的经济发展水平较高，则有必要；如是今后象国外采用税收的办法收缴医保基金，就没有必要。本人还认为，我国眼前的财政和企业均较困难，因此我国的医保缴费比例也不可能定得过高，以便让更多的单位交得起钱，同时又必须确保职工的基本医疗水平和质量，这除了寻找合理、有效的控制医保费用浪费和流失的办法外，还必须把十分有限的医保基金的投向由职工个人将来的纵向积累上集中到现在职工之间横向互济上。医疗保险与养老保险不同，养老保险主要是预付制，基金是以职工个人的纵向积累为主，辅之职工之间的横向互济；而医疗保险则相反，主要是现收现付制，基金是以职工之间的横向互济为主，辅之职工个人的纵向积累。如果政府和企业的财力吃紧，职工个人的纵向积累就得让位于职工之间的横向互济。国外医疗保险一般不设立个人帐户，其原因也是值得我们医保研究工作者深思的。
一、什么是“四一三”医保模式？
“四一三”即“四定一自由三方付费”。
四定：将全市参保职工的医保费用连同医保责任按人头包干给各定点医院，费用超支不补，节余归医院．因而在具体操作上必须对医院实行四定：定就诊医院、定医保费用、定医保水平和质量、定医院定点人数规模)。
一自由：如参保职工对定点医院的医疗服务质量不满意，可定期自由重新选择医院定点，任何单位和个人不得以任何理由进行干涉。
三方付费：参保职工的就诊，由定点医院、参保患者和医保机构(或政府)三方共同支付费用。其中由医院出大头，由患者本人出小头，由医保机构（或政府）支付特殊费用（特殊费用为：1、因某些无力抗拒的灾害引发参保人群体致病致伤，定点医院无力承受的费用；2、地处偏远厂矿和乡镇医院定点参保人数规模过小，为患者大病所分摊的费用）。医患两者的具体费用支付比例要根据当地的经济水平而定，如当地政府和企业的经济条件较好，患者个人的比例可低些，反之则可高些。一般患者的比例在10-20%，定点医院的比例在80-90%。
二、“四一三”医保模式是怎样诞生的？
“四一三”医保模式是江西九江“四一三”医保研究中心主任熊茂友（九江市原体改委副主任、医改办副主任），根据我国长期以来，一方面政府和企业财力不足，而另一方面医院浪费严重，导致医疗费用增长过快，政府、企业、患者负担过重这一实际情况，在客观总结国务院“两江”(即九江、镇江)医改试点经验教训的基础上，吸取国内外多种医保模式的优点，提出的一种医疗保险新模式。从1998年开始熊茂友在全国有影响的专业报刊公开发表“四一三”模式及其相关论文30余篇，多家专业报刊和新闻媒体（包括新华社）对“四一三”模式也作过详细报道，因而在学术界引起较大反响，并引起了各级科技和社科规划管理部门的重视，对该模式的可行性研究先后被江西省九江市科委、江西省社科规划办公室、国家科技部列为研究计划项目，并在一些市、县进行过试点，试行效果相当明显。
三、“四一三”医保模式所追求的目标是什么？
既要让政府和用人单位参得起保，又要让职工看得起病，还要让医疗事业得到健康发展，三者缺一不可。为最终在全国建立一种“省钱、省事、高质、高效的医疗保障体制而奋斗。
四、“四一三”医保模式有哪些特点？
“四一三”医保模式与国内其它模式的根本区别在于：一方面让医院花自己的钱，打破了我国长期以来公费医疗、劳保医疗、大病统筹、“两江”模式和海南模式等等由第三方（财政、企业或医保经办机构）付费的利益格局，变医患联利联手合谋为医、患、保三者利益相互制衡；另一方面又给予参保人选择自己满意医院定点的自由，把医院推向只能靠“用比较低廉费用提供比较优质的医疗服务”才能取胜的良性竞争轨道。因此，该模式具有以下特点：
1、能从根本上改变了医院用别人（患者和医保机构）的钱，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，大大增强医院的费用意识，有效地遏制医院的滥开药、滥检查、滥住院、人证不符等现象，从而最大限度地减少医疗资源和医保基金的浪费、流失，控制医保费用的过快增长，进而为较大幅度减轻职工看病负担，单位及财政参保负担提供了极为有利条件；2、能在医院之间建立一种公平、合理的优胜劣汰良性竞争机制，促使医院必须不断提高医保水平和质量，让广大职工得到质优价廉的医疗服务；3、由于企业、财政、职工个人负担减轻了，职工的医保水平和质量提高了，进而可激发广大职工和用人单位参保的积极性，以利于全国医保的早日实现“广覆盖”；5、能加速医疗机构改革，促使医疗机构减人增效，加速医疗集团的建立，解决医疗集团的发展与现行医保体制的矛盾，更有利于把我国的医疗机构做大做强，以增强中国医疗机构在加入WTO后与洋医的竞争实力；6、能彻底打破现有的医院药品进价越高医院获利越多的利益格局，有效地遏制医院的药品虚高定价和药品回扣等药品生产流通领域中的不正之风；7、能增强医院做好疾病预防工作的自觉性和积极性；8、能更有利于解决企业办社会问题。
当然，任何事情不可能十全十美，“四一三”模式眼前与其它模式相比，其唯一缺陷是：目前职工要转本市其它医院就诊必须办理转诊转院手续（转外市任何模式均需办理转诊转院手续），这会让职工觉得该模式看病不如其它模式方便和自由。不过，应当清楚地看到，我国是发展中国家，尤其是中西部地区，政府、企业（也包括今后的事业单位）和职工个人经济条件十分有限，首先要考虑的不是如何让职工看病方便和自由，而是如何才能让政府和企事业单位参得起保，职工看得起病（如武汉市商业职工医院采用与“四一三”模式相类似的医保作法后，从1996年起，参保单位每月每人仅交40元保费，这大大低于现在国家规定的单位缴费标准，而参保职工享受的医保待遇则是实行“三包”：包门诊、包住院、包器官移植以外的大病不封顶；除高档检查适当收费外，其它检查和用药，患者分文不交。这种医保待遇又大大高于国家现行标准）。职工看病是仅图方便，还是要质优价廉？当鱼和熊掌不可兼得时，想必大家一定会选择后者。当然“四一三”模式也可以让两者兼得，那就是要组建医疗集团。现在有些地方，一家医疗服务集团由多家不同区域、不同专科、不同规模、不同等级的医疗机构组成，如在一家医疗集团定点，如同在众多的医疗机构定点，那么职工看病不方便问题也就不复存在了。采用“四一三”模式能加速医院集团化，而医院集团化又能让“四一三”模式变得更加完美。在目前还未组建医疗集团的地方也可以采取定一家综合性医院，放开一些专科医院（即将一些容易界定的专科病种按单病种结算费用）的办法暂时过渡。
五、“四一三”医保模式得到了哪些专家、学者的关心和支持？
被聘请为“四一三”医保模式可行性研究顾问的有（以姓氏笔划为序）：乌日图（国家和社会劳动保障部医保司司长），王佛生（合肥市分管医保工作的副市长），刘奇兰（江西省劳动保障厅分管医保工作的副厅长），宋晓梧（国务院体改办秘书长、社保专家、研究员）、杨启先（全国著名经济学家、中国体改研究会副会长、教授），蔡仁华（原卫生部政策法规司司长、现中华医学会医疗保险分会主任委员、中国卫生经济研究所所长、教授），樊纲（全国著名青年学者、中国改革基金会国民经济研究所所长、中国社会科学院研究生院经济学教授）等。
六“四一三”医保模式的发展前景如何？
如果“四一三”模式能在全国广泛地应用，将会产生巨大的经济效益和社会效益。我国的医疗保险总要求是“广覆盖”，目前要求覆盖到城镇所有职工，并将逐步向乡镇企业扩展；根据我国产业结构调整和城市化建设发展趋势，医疗保险必然要向农村延伸。全国共有城镇职工3亿，乡镇企业从业人员1.3亿，全国目前有8亿人没有任何医疗保险。九江县采用“四一三”模式后的第三年（2001年）的人均统筹费用支出比5年前未采用“四一三”模式的1997年的统筹费用支出还低20.84元。九江市直单位采用“四一三”模式后，一举改变九江6年来医保费用年年超支的被动局面。采用“四一三”模式后的2001年与未采用“四一三”模式的上年同比，统筹费用支出下降43%，平均每位职工每年减少医保统筹费用支出193.20元。如果全国就按九江每年节约193.20元标准计算(九江是经济欠发达地区，全国的平均水平必然要高于这一标准)，每年可为全国各级政府、用人单位和参保职工节约大量费用：如把医保覆盖面定位在城镇职工，那么全国每年就可节约费用580亿元；如把医保覆盖面扩大到乡镇企业，那么全国每年就可节约费用831亿元；如把医保覆盖面扩大到全国广大人民群众，那么每年就可节约费用1546亿元。仅就2001年全国已有0.76亿参保职工，那么每年也能节约147亿元。如果把147亿元用于帮助困难企业参保，可让全国2000万多困难企业职工获得医疗保障。如果将147亿元用于降低职工看病负担，可让全国现有的0.76亿参保职工个人的看病负担降低一半。
“四一三”医保模式可行性研究报告(摘要)
“四一三”医疗保险模式是江西省九江市经济体制改革委员会原副主任、医改办原副主任，现江西九江四一三医保研究中心主任熊茂友，经多年的观察与思考，在客观总结国务院“两江”（江西九江、江苏镇江）医改试点经验、教训的基础上，吸取国内外多种医保模式的优点，提出的一种医疗保险新模式。后又经几年实践，提出了与“四一三”医保模式相适应的“大小多少”医保配套措施。“四一三”模式论文于1998年6月公开发表在《中国社会保险》第6期杂志上，此后在全国一些有影响的报刊陆续发表与“四一三”模式相关论文30多篇。为了论证“四一三”模式的可行性，国家科技部于2000年6月30日正式批准将“‘四一三’医保模式可行性研究”课题列为2000年国家软科学研究计划项目（国科政便函［2000］031号）。在国家科技部及各级科技部门的关心和支持下，在专家和课题组顾问的指导和帮助下，在课题合作单位的政府及医保部门的支持和协助下，经过课题组两年多的努力，课题研究已取得明显的阶段性成果。现将本课题研究情况报告如下：
一、“四一三”医保模式的基本情况介绍
（一）“四一三”医保模式的概念与意义。
“四一三”医保模式是“四定一自由三方付费”医疗保险模式的简称。
四定：定就诊医院、定医保费用、定医保质量、定医院定点人数规模(即由医保机构根据参保人的意愿，将医保费用按人头包干给具备一定条件的医院，费用超支不补，结余归医院；并由医保机构以合同的方式明确定点医院应尽的责任及相关的奖罚规定；如定点医院的条件有限必须转诊、转院，转诊转院所需费用由定点医院按规定支付；如医院定点人数达不到一定规模，缺少抗风险能力便取消医院该年定点资格)。这样做的意义在于变长期以来医院花别人（患者和用人单位）的钱，不花白不花，乱花不心痛，为花医院自己的钱，不该花的钱决不乱花，促使医院自觉加强管理，严格控制医患的不规范行为，从而最大限度地遏制医保基金的浪费和流失。
一自由：参保人对定点医院医疗质量不满意可定期自由重新选择医院定点，任何单位和个人不得以任何理由进行干涉。这样做的意义在于要让医院不该花的钱不去乱花，但该花的钱医院还必须得花。如果该花的钱医院也不花，不仅参保患者的小病拖大，短病拖长，医院将要花更多的钱，而且医疗质量不能让参保患者满意，并在社会上造成不良影响，参保人就会纷纷带钱（即人头费）走人，重新选择别的医院定点，医院就会受到更大的经济损失；更为严重的是，如当参保人在该医院的定点人数达不到一定规模时，医院缺少抗风险能力，就会被医保机构按规定取消定点医院资格。这就促使医院从自身的利益出发,一方面必须不断提高自身的管理水平，严格控制医保基金的浪费和流失，降低医疗运行成本，以便获得最大的医保利润；另一方面必须不断提高医务人员的医疗技术水平和医疗服务质量，以便留住甚至吸引更多的参保人到自己医院定点，获得更多的医保基金。如果在上述两个方面做得好的医院，就会在竞争中立于不败之地，相反就会在竞争中淘汰。这种优胜劣汰的竞争格局，对广大职工、对用人单位、对各级政府、对社会、对国家、对整个医疗卫生事业都有好处。
三方付费：参保人就诊由定点医院、患者个人、医保机构(或政府)三方支付费用。由医院出大头、患者个人出小头、医保机构(或政府)支付特殊费用（特殊费用指：1、因大面积恶性传染病、地震等灾害引发参保人群体致病致伤，定点医院无力承受的费用；2、地处偏远厂矿和乡镇医院定点参保人数规模过小，为患者大病所分摊的费用）。医患两者的具体费用支付比例要根据当地的经济水平而定，如当地政府和企业的经济条件较好，患者个人的比例可低些，反之则可高些。(开始是借鉴“两江”模式中职工看病由患者分三段按不同的比例个人付费，所以称“三段支付”或“三段自付”，后该模式提出者觉得这种提法不准确，便改成了现在的“三方付费”。)这样做的意义：一是要让参保人在看得起病的同时增强费用意识，以降低定点医院的管理难度，进一步加大医保基金浪费和流失的控制力度；二是要让医院既要有强烈的费用意识，但又不会因某些无力抗拒的外部原因将定点医院压垮。
“四一三”模式的最终意义是要实现“五赢”：一要让职工看得起病、看得好病；二要让政府和单位参得起保；三要让医疗卫生事业能得到建康发展；四要让医保部门管得好事；五要让社会更加稳定。
这里特别需要说明两点：
1、“四一三”模式并非仅仅是一种费用结算方式，而是一种与“两江”“通道”模式和海南“板块”模式(“板块”模式即为国家目前正在推行的模式)并列的、完整的医疗保险模式。理由是：①虽然“四一三”模式中的“定医保费用”和“三方付费”是费用结算的范畴，而“定就诊医院、定医保质量和定医院定点人数规模”以及“参保人可定期自由重新选择医院定点”已超出了费用结算方式范畴。②“四一三”模式不能等同于“按人头包干费用”结算方式。“按人头包干费用”的结算方式在公费和劳保医疗中也有不少地方采用，它是由政府管理部门或企业将医保费用按人头长期包干给一家社会医院或企业职工医院，职工没有自由另选医院定点的权利，因而定点医院之间没有竞争机制，医院的浪费严重，效率低下；而“四一三”模式则允许参保职工在较大范围内定期自由另选医院定点，定点医院之间的竞争激烈。所以前者与后者有着本质上的区别。③“四一三”模式包含了“按人头包干费用”的结算方式，而“通道”和“板块”两种模式仅从字面上就体现了其费用结算方式特点（“通道”模式就意味着参保患者的门诊和住院在费用结算上两者是有“通道”的；而“板块”模式则不同，两者就像两个互不相通的“板块”），但决不能因某种模式包含了某种费用结算方式，就把该模式认定为是某种费用结算方式。④“四一三”模式是将费用结算方式与模式溶为一体，采用了“四一三”模式就无需另加费用结算方式帮助控制费用，操作更加简便；而其它模式则不同，还需一种甚至多种费用结算方式帮助其控制费用。这正是“四一三”模式的独到之处和优势所在。
2、“四一三”模式与我国目前的医疗保险基本制度是完全相符的。国务院明确的医疗保险总体目标和总要求是：“统帐结合”；“低水平、广覆盖”；“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力实现广大职工群众基本医疗服务需要”。“四一三”模式不仅没有背离这些总体目标和总要求,而且与其它模式相比离这些总体目标和要求更加贴近，只是在具体管理模式上与国家医保主管部的有所不同。研究“四一三”模式的目的旨在按照十六大“解放思想，实事求是，与时俱进”和“三个代表”以及“四新”(即新思路、新突破、新局面、新举措)要求，寻求一种在现有医疗保险基本制度框架内更符合中国国情的医疗保险管理新模式。
（二）创立“四一三”医保模式的时代背景与事实依据
1、任何新生事物的诞生和发展均离不开历史条件，创立“四一三”模式的时代背景是：
①目前我国还只是个发展中国家，政府和企业财力不足，职工收入多数偏低，因而不仅需要方便的医疗保险服务，更需要能让绝大多数地方的政府和用人单位及广大职工能够承受的廉价、优质的医疗保险服务。
②国务院提出的我国现阶段医保的总要求是“低水平、广覆盖”，而要实现“广覆盖”只有降低医保门坎（即缴费标准），才能让更多的单位和个人进入医保大门。而事实上目前全国各城市医保缴费总水平普遍偏高，因而不少用人单位对参加医保积极性不高。虽然国家有关部门公布全国参保职工人数已达9400万，即使没有水份，但离应参保2.4亿城镇职工总人数仍相差甚远；而且在已参保的企业中有不少觉得缴费不低，而保障水平不高，认为参保不合算，只是迫于目前政府强制扩面压力才勉强暂时参保，只要扩面力度一弱，这些企业就会以单位困难，缴不起保费等种种理由和借口退保或变相退保。
③无论是公费、劳保医疗，还是“两江”通道模式和国家现行“板块”模式，均未摆脱医院花别人（即医保机构和患者）的钱，不花白不花，甚至花得越多医院好处越多，以及由第三方付费导致医患合谋的利益格局，所以，尽管各地医保机构均采用了种种费用结算方式试图约束医院和患者，但医院的“六非”（即非合理用药、非合理检查、非合理医药定价、非合理收费、非医保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休人员医保待遇）行为至今依然得不到有效的遏制，导致我国医保费用的浪费和流失依然严重。正是医保费用的严重浪费和流失而导致我国，尤其是经济欠发达地区，一直无法走出要么财政和企业参保负担过重，要么职工看病负担过重的医保怪圈。
④在全国已有一些城市，在“统帐结合”和“低水平、广覆盖”大的政策框架内，根据当地的实际情况，因地制宜地采用了与现在国家推行模式不同的医保管理模式，如厦门和镇江依然保留了“两江”“通道”管理模式，据一些报刊报道，实际运行效果并不亚于其它城市的“板块”管理模式。
⑤国家劳动和社会保障部及其各级医保主管部门，在执行《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(即国务院1998年44号文件)规定时，并不是生搬硬套，而是根据实际情况变化，实事求是地采取了一些灵活作法：44号文件规定用人单位缴费率是6%左右，而实际上绝大多数地方调到了8%；44号文件规定统筹基金和个人帐户要分别核算，不得互相挤占，而实际上有些地方的门诊费用也用统筹基金支付；44号文件规定超过4倍以上的最高支付限额的医疗费用通过商业医疗保险(商业医保应该是非强制性的)途径解决，而实际上不少地方强制性的规定，凡参加基本医疗保险必须同时参加补充医疗保险；尤其是党的十一届三中全会、44号文件、包括刚刚结束的十六大均强调医疗保险要建立个人帐户，而实际上参保困难企业全国普遍未建立个人帐户。
⑥十六大把“三个代表”写进了党章，并特别强调科技创新和制度创新，提出“发展要有新思路，改革要有新突破，开放要有新局面，各项工作要有新举措”。
鉴于上述情况，尽快在我国建立一种既不违背国家现行医保基本制度，又能有效控制医保基金浪费和流失（即“六非”行为），让广大职工看得起病，政府和企业（包括自收自支的事业单位）参得起保的医疗保险管理新模式，不仅是非常必要的，同样也是完全允许的。尤其是作为国家、省、市三级科技部门均可立项研究、既有理论又有实际成果的科研课题项目，应该名正言顺地得到各方面的鼓励和支持。
2、全国“两江”医改试点的成功之处在于比公费和劳保医疗更增强了需方（即患者）的费用意识，而不足之处在于依然同公费和劳保医疗一样未能在供方（即医院）建立一种合理、有效的激励和约束机制。“四一三”模式在总结“两江”试点经验的同时，吸取了国际国内两种有影响医保模式的精华。这两种模式是：
①武汉市商业职工医院的“保险医疗”。现已在全国享有盛名武汉市商业职工医院，从1984年到现在一直采用按人头收取企业一定的费用后为企业职工提供相应的医保责任，费用超支企业不补，结余归医院。他们把这种作法称作“保险医疗”。该医院从1996年开始只需向企业每位职工每月收取40元保费（仅占当地参保人人均收入6%左右），参保企业的职工不论是门诊还是住院，不论是小病还是大病，都能得到及时有效的治疗，而且患者用药、检查（除CT、彩超等高档检查按20%收费外）无需个人再出一分钱,大病（除器官移植外）也无需封顶。在职与离退休人员享受同等医保待遇。该医院的收费标准大大低于公费、劳保医疗及现行国家医保缴费标准，而医保水平又大大高于国家现行医保待遇，所以到2001年止吸引了160家企业（包括远离该医院的一些郊区企业）4万多职工自愿参保。由于该医院质优价廉的医疗服务，同样也吸引了更多非医保人群。由于业务量的不断增大，医院得到快速发展，该医院在无上级分文拨款的情况下，业务收入由1984年的124万元到2001年底猛增至6050万元，增长49倍，医院自身也得到快速发展。自2002年年初以来，武汉市推行国家现行的医保新政策，当地医保机构通过行政手段强行从该医院划走了一部分企业参加政府的社会医保，但因新的医保制度让企业缴费过高，职工看病负担过重，有不少企业想转回武汉市商业职工医院参加原来的“保险医疗”。
②美国HMO医保制度。在全世界有影响的美国HMO医保制度，也是由保险公司采用按人头包干医保费用的作法。由于HMO（即健康维护组织）的低收费、高水平的医疗保障获得全美最多投保人的欢迎，在美国众多健康保险公司(仅南加州1997年就有50多家私营健康保险公司)激烈竞争的情况下，1997年全美有近50%投保人在HMO投保。
“四一三”模式与武汉的“保险医疗”、美国的HMO的相同之处：都是按人头包干医保费用和医保责任，也就是让医院花自己的钱。而不同之处：①武汉的“保险医疗”、美国的HMO的参保人看病个人基本无需再付医疗费。如果参保人看病个人分文不付，必然会增加医院的管理难度，尤其是目前我国绝大多数医院还达不到美国HMO和武汉商业职工医院的管理水平，所以“四一三”模式要求参保人看病时必须支付小部分费用，以增强患者的费用意识，降低医院的管理难度。②武汉市商业职工医院“保险医疗”的参保人个人没有选择医院定点的自由，而“四一三”模式参保人个人可以定期自由选择医院定点。③美国的HMO是商业医疗保险，是由私营保险公司运作，是以营利为目的，而“四一三”模式目前还只能是由政府的医保经办机构运作，不以营利为目的。④美国的HMO主要是利用其保险公司自身的医疗资源，而“四一三”模式则可利用几乎全社会所有医疗资源。因此，“四一三”模式比“保险医疗”和HMO有更多的优点，更加符合中国国情。
（三）“四一三”医保模式与我国主要医保模式的区别
我国的医疗保险先后主要经历了公费和劳保医疗、“通道”模式、“板快”模式四种模式。
公费和劳保医疗是建国初开始实行，这两种模式开始完全是福利性的，由政府或企业出钱，职工看病的医疗费用由政府公医管理部门或所在企业全部报销，但费用增长过快；后虽然采取职工看病费用“与个人挂钩”，费用依然高速增长，同时中小企业缺少抗职工患大病风险的能力。为了回避企业职工大病风险，一些地方对企业便实行大病统筹。大病统筹是由当地的社保机构统一向企业收费，职工患大病按比例到社保机构报销费用，但总体费用依然增长过快。
“通道”医保模式是国务院在江西九江和江苏镇江于1984年开始进行的全国医改试点的模式，所以也称“两江”模式。所谓“通道”模式，就是职工看病（不管是门诊还是住院），医疗费用先由患者用完自己的个人帐户和一定数量的现金后，再由医保机构用社会统筹费用（统筹费用即为由医保机构管理用于共济的费用）按一定比例给付，大病费用给付不封顶。这样做的目的是由患者先花自己的钱，而后再按比例花公家的钱，想以此增强患者的费用意识，控制医保费用的过快增长。而事实上“两江”模式费用依然居高不下。
“板块”医保模式(也有称“双轨”医保模式)是在“两江”试点期间海南试行的一种模式。所谓“板块”模式，就是职工看病门诊费用全由患者自己用个人帐户或现金支付，只有住院时才能由社会统筹费用按一定比例给付，而且大病费用给付封顶。“通道”模式与“板块”模式的根本区别在于：前者职工的门诊费用可通向社会统筹，而后者则不能。所以“通道”和“板块”四个字就体现这两种模式不同的特点。“板块”模式与“通道”模式并无本质上的区别，只是“板块”模式进一步加重了患者个人的负担，减轻了社会统筹费用的支付压力。1998年国家采纳了海南的“板块”模式，现一直在推行。但由于职工门诊个人负担过重，医保机构又在个人帐户和社会统筹、门诊和住院两个“板块”之间开辟一些“通道”：如某些慢性病病种的门诊和当门诊个人负担超过一定限额后，可由社会统筹费用按一定比例支付。这样“板块”模式又在逐渐向“通道”模式靠拢。
纵观上述四种医保模式(以下简称“四种模式”)，它们并无本质区别，它们的共同的特点：均试图通过加重患者个人负担来控制费用的过快增长。而它们所不同的只是患者个人负担的程度不同而已，前者较轻，而后者则越来越重：患者个人完全免费（个人负担为0）→与患者个人挂钩（个人负担在10－20%）→门诊和住院先由患者个人支付一定费用，然后由社会统筹费用按比例给付，大病费用给付不封顶（个人负担在20－30%）→门诊费用基本由患者个人支付，大病费用给付封顶（个人负担高达40－50%）。过重的个人负担不仅不能有效遏制医院的浪费和医保费用的过快增长，而且还带来严重的副作用―――让许许多多的职工参保后依然看不起病，不敢看病，使医保失去其本来意义。导致这一结果原因是多少年来大家忽略了一个简单的道理：在医疗消费行为中，由于信息的不对称，供方（即医院和医生）处于主导和关键地位，而需方（即患者）处于被动和次要地位，如果将医改的切入点和着力点放在患者身上，则事倍功半；如果将医改的切入点和着力点放在医院，则事半功倍。
吸取上述“四种模式”的教训，“四一三”模式则是将医改的切入点和着力点由患者转向医院，因而将医保费用和医保责任包干给医院，让医院给参保人看病主要花医院自己的钱，促使医院不该花的钱决不乱花。同时又让参保人定期自由重新选择自己满意的医院定点，这样又促使医院该花的钱，也必须得花。由于在医方建立了一种有效的激励和约束机制，无需增加患者个人过重的负担，也能在保证参保人医疗质量的同时能有效地控制费用。
“四一三”模式与“四种模式”的主要区别在于：
一是工作思路不同。“四种模式”首先强调的是参保人看病的自由和方便，其次考虑如何减轻政府、单位和个人的负担；而“四一三”模式则主张首先通过有效地遏制医保基金和医疗资源的浪费和流失，降低医疗运行成本，解决参保人看不起病，政府和单位参不起保问题，然后再通过把医院做大做强，让参保人看病更方便和自由。
二是操作方法不同。①“四种模式”让医院花别人（医保机构和患者）的钱，允许职工在若干家医院就诊；而“四一三”模式是让医院花自己的钱，允许职工在全市所有定点医院定期自由重新选择医院（或医疗服务集团）定点。②“四种模式”因是医院用医保机构和患者的钱，所以医保机构必须定期调整《基本医疗药品目录》，并对《基本医疗药品目录》控制很严；而“四一三”模式因是医院用自己的钱，所以医保机构对《基本医疗药品目录》限制不严。
三是运行结果不同。“四种模式”因允许职工在若干家医院自由选择就诊，开始更容易让职工接受，但最终因无法控制医院的浪费行为，加之国家、单位和个人经济条件所限，便无法走出要么政府或用人单位参保不堪重负，要么职工看病个人不堪重负的医保怪圈(尤其是经济欠发展地区)；而“四一三”模式因转本市其它医院住院必须在本人定点医院办理转院手续，职工觉得看病不如其它模式方便，开始职工不大容易接受，但最终在“四一三”模式机制的作用下，把医院做大做强，组建了医疗服务集团，不仅让职工看病更加方便，而且还因能最有效地遏制医院的浪费，促使医、患、保三者之间的良性循环。
二、“四一三”医保模式的可行性研究方法与实际运行效果
本课题的研究方法是，通过若干个市（县）采用“四一三”模式实际运行，检验和证实“四一三”模式：1、对遏制医保费用过快增长的效果；2、对保证参保人医疗质量的效果；3、对提高医院管理和技术水平的效果；4、对降低医保管理成本的效果。
“四一三”模式于2001年在九江市直单位运行了一年，运行效果实现了职工、医院、政府“三满意”（“三满意”是2002年5月23日《中国劳动保障报》记者通过九江市医保部门的亲自采访在《医疗保险》周刊头版头条的报道）。
“四一三”模式早在1999年经九江市科委批准立项，并于1999年2月在九江县（九江市管辖的一个县）开始试运行。自2000年“四一三”模式被国家科技部列为国家软课题后，我们又将“四一三”模式在九江县的试用纳入本课题范围。由于九江县在全国的影响很小，来自各方面的行政干预不大，所以“四一三”模式已在九江县运行了4年，而且至今仍在应用。据该县医保局反映，该县政府和县人大表示将要支持县医保局将“四一三”模式继续应用下去。
“‘四一三’模式的可行性研究”在课题合作单位――九江市(市直单位)和九江县（以下简称“两九”）取得的主要成效是：
1、定点医院的管理更加严格和规范。
“四一三”模式自在“两九”开始运行以来，普遍反映医院自觉加强了管理，因而在医院住院部中（因为门诊按国家规定是基本放开的，目前不便控制）长期以来无法解决的诸多不合理现象有了根本性转变：
①对滥开药、滥检查控制更严。采用“四一三”模式前，职工住院用药和检查，医院基本上没有什么限制，病人想要或不想要的药，医生都给开，而且是整瓶、整合的开，病人吃不完往家带，家人吃不完送人甚至出售；病人想做或不想做的检查，医生都给做。而采用“四一三”模式后，医生开药按粒数，除治病必须用药外，病人要想多开和自己点药，医生不会答应。过去患者进院买药出院卖药现象也不复存在。因而2001年九江的住院次均费用明显低于本市历年、本省和全国，药品费用所占住院总费用比例也明显下降。见下表：
九江市直行政事业单位2001年住院均次费用和药品占总住院费用比例情况比较
对 比 项 目 住院均次医疗费用 药品费用占总住院费用
金额（元） 降幅(%) 比例(%) 降幅(%)
“四一三”模式 2001年九江市综合性医院医保人群 1778 59.8
非“四一三”模式 2000年九江市综合性医院医保人群 2320 38.3（三年平均） 76.5 21.7（三年平均）
1999年九江市综合性医院医保人群 3264 84.5
1998年九江市综合性医院医保人群 3056 83.4
2001年江西省综合性医院所有人群 2194.6 19.0
2001年全国综合性医院所有人群 3245.5 45.2
说明1、全国和江西省的数据来自卫生部统计信息中心统计处；2、九江的原始数据来自2002年第4期《现代医疗保险》杂志九江医保处李令春等同志撰写的《九江市“个人帐户按实支付、统筹基金定额包干”管理方式简介》文章。
②人证不符基本绝迹。采用“四一三”模式前，住院只要医院有一定的关系，小孩用老人的医保手册，女土用先生的医保手册，医院照收不误；而采用“四一三”模式后，只要参保人的医保手册上照片有点模糊不清，医院就会要患者到医保经办机构重新换上新照片，否则不让住院。所以九江市直行政事业单位住院人次由采用“四一三”模式前2000年的4037人次降至采用“四一三”模式后2001年的2436人次，下降39.7%。2001年住院率比前三年平均下降15.2%。
③低效高价的所谓新药明显减少。“四一三”模式一开始运行，不少医院对住院部药房药品品种进行调整，一些价格高而疗效不佳、不稳的所谓新药、洋药被清退出去，而一些价格不高，但疗效不错的传统药又被请了回来。
④医院内部监督药品回扣的自觉性增强。采用“四一三”模式前，医院许多药品医生都有回扣，你拿我也拿，不拿白不拿，反正拿的都是别人（医保机构和患者）的钱，互不干涉；而采用“四一三”模式后，当发现有的药价比外面明显偏高，医院内部就会有人提出质疑。
⑤医生更注重医疗效果。采用“四一三”模式前，职工住院，医生想方设法让病人多住天数，多发生费用，而在采用“四一三”模式后，医生既要为医院省钱，但又必须将患者的病治好，那么医生的唯一选择只有采用最合理、有效的治疗方案，用最短的时间花最少的钱将患者的病治好。如九江市直行政事业单位床日天数：2001年为14天，比医改以来未采用“四一三”模式的前6年（1995－2000年）每年平均减少4.2天，下降22.9%。床日费用：2001年为127元，比未采用“四一三”模式前三年（1998－2000年）年平均176元减少49元，下降27.8%；比本省2001年综合性医院的床日费用221.68元减少94.68元，下降42.7%，比全国2001年综合性医院的床日费用306.18元减少177元，下降58.5%。
由于定点医院管理更加规范，所以医院的违规费用也少多了，九江市仅市直企业，过去历年经医保经办机构审核出来的拒付的违规费用高达180万元左右，平均每月15万元左右，而采用“四一三”模式后的2001年1－9月份仅为6万元，平均每月0.67万元，仅是过去的二十二分之一。
2、医保费用的过快增长得到了最有效地控制。
由于医院加强了管理，遏制了浪费，堵塞了漏洞，降低了医疗运行成本，提高了工作效率，因而医保总费用支出明显下降，,医保费用大量超支局面有了根本性的改变：
九江县采用“四一三”模式后的第一年（1999年）的人均年统筹费用支出仅为143.71元，比未采用“四一三”模式的1998年减少64.85元，降幅为31%。采用“四一三”模式后的第三年（2001年）比5年前未采用“四一三”模式的1997年的人均统筹费用支出还低20.84元。采用“四一三”模式的后三年（1999－2001年）比采用“四一三”模式的前三年（1996－1998年）平均年统筹费用支出减少26.33元。
九江市直单位2001年采用“四一三”模式，此前6年医保统筹基金年年超支：1995-1998年4年全国医改试点，每年以两位数递增，超支统筹基金4251.29万元；1999年九江开始与国务院（1998）44号文件接轨，医保费用仍然居高不下，1999-2000年医保统筹金仍超1058.61万元，其中2000年医保统筹基金超支690.36万元。1995-2000年6年共超支统筹基金5309.90万元，平均每年超支884.98万元。而2001年采用“四一三”模式后，在医保筹资水平下降的情况下（由6年的双基数筹资降为单基数筹资，而且缴费比例也由职工工资11%降为10%），医保统筹金却首次出现结余，定点医院和医保经办机构共结余统筹基金514.07万元(还未包括企业职工医院结余的统筹基金)。这样，采用“四一三”模式前后两年，盈亏相加就是1204.43万元。其中，九江市直行政事业单位医保基金结余率为22%，统筹基金结余率为35.6%，基本医疗统筹基金结余率为47%。九江市直单位采用“四一三”模式的2001年与未采用“四一三”模式的2000年同比，参保职工人均年医保统筹费用支出下降了193.2元，降幅为43.3%。详见下表：
九江市直单位医改以来医保费用情况表
所采用的医保模式 年份 医保基金征缴比例(%) 结余医保统筹基金
金额(万元) 占实际征缴基金的比例(%)
“四一三”模式 2001 10(单基数筹资) 514.07 14.97
非“四一三”模式 “板块”模式 2000 11(双基数筹资) -690.36 -19.22
企业用“板块”模式行政事业单位用“两江”模式 1999 11(双基数筹资) -368.25
“两江”模式 1998 11(双基数筹资) -466.88 -4251.29
1997 11(双基数筹资) -1691.94
1996 11(双基数筹资) 1333.05
1995 11(双基数筹资) -759.42
合计 11(双基数筹资) -5309.90
平均 11(双基数筹资) -884.98
说明：1、“双基数筹资”即用在职人员和退休人员两个工资基数的一定比例筹资，“单基数筹资”即仅用在职人员一个工资基数筹资；2、2001年结余统筹基金还未包括企业职工医院的结余额。
3、参保人的医保质量得到了保障。
“四一三”模式尽管使“两九”的医保费用支出大幅度下降，但医保质量不仅没有下降，反面有明显提高。这主要表现在：
一是实现了医疗质量的零投诉。九江市直单位在未采用“四一三”模式的1995-2000年，参保患者对医疗质量每年均有投诉，平均每年114人，最多一年高达361人，而在采用“四一三”模式后的2001年，医保机构未收到一例反映参保患者医疗质量的投诉。九江县在采用“四一三”模式的1999年至今也未收到一例参保患者对医疗质量的投诉。
二是医院的服务态度和医疗环境得到了明显的改善。在采用“四一三”模式后，定点人数最多的九江市第一人民医院，为了吸引更多的职工来院定点，便利用遏制浪费结余下来的钱，向住院的参保患者免费提供早餐（这一作法在九江前所未有），并花数百万元将医院住院部装饰一新。
三是绝大多数参保职工对医疗质量表示满意。九江市医保部门2001年通过市直单位4000名参保患者进行医保质量的问卷调查，满意率达74.32%。在不满意的25.68%中基本上是对患者个人负担过重有意见。而患者个人付费方法和标准“四一三”模式开始只能执行国家现行的规定，并参照全国各地的普遍作法。但在医保基金有了结余后，便于2002年初将2001年结余的医保统筹基金补贴给了2001年个人负担过重的大病、重病参保患者。这种作法在九江医改以来还是第一次，因而受到了广大职工的普遍好评。
四是各医院在医保质量方面的竞争更加激烈。九江市医改办原计划在2001年下半年让参保职工个人自由重新调整一次定点医院。这一消息还未正式发布，各家定点医院就通过各种宣传方式，向广大职工作出承诺：有的打算对医院的住院条件和医疗设备进行更新、改造；有的准备取消参保患者的挂号费；有的准备降低住院起付标准和个人支付比例；有的将要放宽对药品和检查目录的限制范围；有的表示将取消节假日不上班的作息制度等等。总之各定点医院均提出各种优惠条件参与竞争。然而遗憾的是因有关部门的干预，九江市2001年下半年让参保人个人自愿重新调整定点医院的计划未能实现，那么定点医院之间的竞争也就自然停止。
4、医疗卫生事业得到了健康发展。
医保费用支出减少了，但医院的发展并未因此受到不良影响。九江县在采用“四一三”模式的后3年与采用“四一三”模式的前4年相比：九江县定点医院共计年平均业务总收入由876万元上升为1213万元，上升38%；住院收入也由年均378万元上升为504万元，上升为33%；住院医保收入也由年均59万元上升为65万元，上升9%。这主要是因为九江县定点医院自觉地控制了医院的浪费，提高了医疗效果，同时质优价廉的医疗服务吸引了更多周边地区的病人资源。
九江市直单位采用“四一三”模式前6年，因年年费用大量超支，因而医保机构年年无力及时足额拨付医保基金给各定点医院，累计共欠定点医院的医保基金达4371.65万元，其中1995-1998年“两江”全国医改试点期间共欠3472.51万元，1999-2000年与国务院(1998)44号文件接轨期间共欠899.14万元。所欠基金占整个应付基金的14.9%。其中欠帐最多的是市一人民医院，6年共欠2230万元。详见下表：
九江市直单位医改以来医保经办机构欠付定点医院医保费用情况表
医保模式 “四一三”模式 非“四一三”模式
年份 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 6年合计
当年欠付(万元) -836.15 475.47 423.67 462.37 1463.74 926.40 620.00 4371.65
累计欠付(万元) -836.15 4371.65 3896.18 3472.51 3010.14 1546.40 620.00
当年所欠费用占应付费用的比例(%) 7.4 8.1 9.1 34.1 19.7 17.8 14.9
说明：1、九江市直单位定点医院，除企业所在的职工医院外共8家：其中综合性医院5家，专科医院2家，中医院1家。其中全市最大的市一人民医院从1995-2000年医保机构欠付医保费用2230万元，占整个欠费的51%；2、2001年定点医院结余的836.15万元医保基金包括企业定点医院的结余额。
上述所欠医保基金至今未能拨付到位，其原因：一是政府和企业财力有限，无力支付；二是政府及有关部门认为：欠付医院的医保基金主要是医保费用的大量超支，而费用大量超支在很大程度上是医院的滥开药、滥检查所致，医院应承担导致医保基金欠帐的主要责任。因而这些欠账将有可能成为永远无法兑现的呆帐和死帐。由于欠账过多过长，严重地影响了医院设备的更新，环境的改善，医护人员收入的提高，尤其是医药采购资金的周转，总之给医院的发展带来不少负面影响。而在采用“四一三”模式后，不仅一举扭转了多年来定点医院欠帐的局面，而且除个别医院因管理力度不到位，费用有少量超支外，其它医院统筹包干基金均有结余，全市共结余836.15万元(包括企业职工医院结余额)，医保机构将这些结余的统筹基金全部奖励给了医院。尤其一直被欠帐最多的市一人民医院，因操作规范，管理严格，不仅经济上获得了丰厚的回报，医院的设施和环境得到了明显改善，而且医疗管理水平和技术水平也得到了明显提高。
5、医保管理成本明显下降而工作效率明显提高。
这主要表现在：
一是工作量明显减少。九江市多年来，为了控制费用过快增长，医保部门要花大量的时间和精力，采用查处方、查病历、查电脑记录、实地侦察等各种手段对医院的滥开药、滥检查及人证不符等违规行为进行监督和查处，但由于医患合谋，往往收效甚微。在采用“四一三”模式后，医保部门基本上把费用控制的任务交给医院自己，医院则自觉而有效地控制自己和患者的不规范行为。这样，医保部门就用不着为控制费用过快增长而担心和操心。
二是工作人员也明显减少。在采用“四一三”模式前，为了协助和监督定点医院加强医保费用管理，医保部门曾在每家定点医院派驻1－2医保工作人员，但由于医院的不配合，最终医保工作人员成了聋子耳朵----摆设，定点医院的不规范行为依然我行我素。采用“四一三”模式后，医保部门虽然未向定点医院派驻一位工作人员，而医院对医保费用的浪费和流失的控制，比派驻医保工作人员时管理得更严更好。
6、医保部门与定点医院的关系大为改善。
在采用“四一三”模式前，定点医院花的是患者和医保部门的钱，医保部门常常因查处医院的不规范行为闹得双方不愉快；而采用“四一三”模式后，定点医院主要是花自己的钱，医院的不规范行为所损害的就不再是医保部门的利益，而主要是医院的利益，因而医院领导非常欢迎医保部门帮助医院对不规范行为进行检查、监督。医保部门的同志说：“在采用‘四一三’模式前，我们是运动员，医院常常与我们作对；而采用“四一三”模式后，我们成了裁判员，医院领导主动要我们与他们密切合作，加强对不规范就诊行为的监管。”
7、“四一三”模式也有美中不足。
世界上任何事情不可能十全十美，有利必有弊。“四一三”模式眼前与其它模式相比，其唯一缺陷是：参保人要转本市其它医院就诊必须在本人定点医院办理转诊转院手续（当然，转外市医院任何医保模式均需办理转诊转院手续），这会让参保人觉得该模式在本市看病不如其它模式方便和自由。因而这也就成为有关部门和极少数人反对“四一三”模式的主要理由。不过，对此我们认为：
第一，中国是个发展中国家，尤其是中西部地区的政府、企业（也包括自收自支的事业单位）和绝大多数职工个人经济条件非常有限，首先要考虑的并不是如何让职工看病方便和自由，而是如何才能让政府和单位参得起保，职工看得起病。武汉市商业职工医院的“保险医疗”，从1996年起，参保单位每月每人仅交40元保费，就可享受“三包”（包门诊、包住院、包器官移植以外的大病不封顶），而且个人基本上不用再支付医疗费用。职工看病是仅图方便，还是要享受武汉市商业职工医院那种质优价廉的医疗服务？当鱼和熊掌不可兼得时，想必大家一定会选择后者。
第二，在国外也有为了控制费用过快增长，采用“守门医生”的作法：参保人生病，先由“守门医生”治疗，如治不好或条件有限再往外转。而“四一三”模式“守门”的不只是一个医生，而是一家由参保人自主选择的条件较好的“医院”，在医院治疗条件有限时再往外转。按理说，“守门医院”要比“守门医生”要方便得多，医疗服务条件也好得多。
第三，“四一三”模式也可让参保人鱼和熊掌兼得：既能享受到质优价廉医疗服务，同时看病也很方便，那就是要组建医疗服务集团。现在有些地方，一家医疗服务集团由多家不同区域、不同专科、不同规模、不同等级的医疗机构组成，如在一家医疗服务集团定点，如同在众多的医疗机构定点，那么参保人看病不方便问题也就不复存在了。“四一三”模式能促进医疗资源快速集中和优化重组，加速医疗服务集团的组建，而医疗服务集团又能让采用“四一三”模式的地方参保人看病更方便，从而加速“四一三”模式的广泛应用。在目前还未组建医疗集团的地方也可以采取定一家综合性医院，放开一些专科医院（即将一些容易界定的专科病种按单病种结算费用）的办法暂时过渡。
“四一三”模式现已在九江市有7个县在运行，尽管操作还有待进一步规范，但总体思路是基本一致的，而且运行效果均较理想：费用均得到有效地控制，参保人的基本医疗得到了保障，医保机构管理工作比过去更加轻松有效。从2001年采用“四一三”模式的5个县(市)与未采用“四一三”模式的7个县(区)比较，前者比后者实际发生的人均住院医疗费用、参保人均住院医疗费用、参保人均统筹费用分别减少26.18%、40.15%、24.89%。
三、“四一三”医保模式的应用前景分析
“四一三”模式如能在全国应用推广，将会对我国医疗保险、医疗机构改革、药品流通体制“三项改革”产生重大影响，具有明显的经济效益和社会效益：
1、能较大幅度减轻全国参保单位和个人的负担，能让更多的职工看得起病，让更多的单位和个人参得起保。
目前全国反映最强烈，让各级医保部门感到最棘手的两个热点和难点问题：一是职工参保后看病个人负担过重，二是困难企业普遍参不起保。有些地方的医保机构认为这两个问题可通过商业医保解决，而实际上是不可能的，因为商业医保依然是要交钱的，而且交的钱比社会医保还要多，然而目前在我国企业和职工中多数经济并不富裕，尤其是困难企业及其职工。
如果能在全国普遍应用“四一三”模式，上述两大难题将大为缓解。理由是：第一，现在职工参保后看病个人负担过重的主要原因是为了确保医保基金的收支平衡，医保机构想通过增加患者的自费比例，一来增强患者的费用意识；二来分流医保统筹基金的支出压力。如采用“四一三”模式，一方面增强了医院的费用意识，在无需对患者增加过重负担的情况下，也能达到控制费用的效果；另一方面通过最有效地遏制医保基金的浪费和流失，降低医疗运行成本，就可在增加财政和企业缴费负担的情况下，能减轻职工看病负担。第二，困难企业普遍参不起保的主要原因是国家新医保政策出台后，医院用别人的钱的利益格局依然未变，医院的浪费依然严重，医保部门不得不用较高的筹资比例以保持医保基金的收支平衡，一些经济效益较好的企业都感到缴费压力较大，那么困难企业更是不堪重负了。如采用“四一三”模式，能让医院自觉地遏制医保基金的浪费和流失，降低医疗运行本成，就可较大幅度地降低困难企业的缴费标准，因而也这就能让更多的困难企业参得起保。据中央电视台报道，到2002年底，全国医保参保人数已达9400万，如按九江采用“四一三”模式后与采用“四一三”模式前相比，统筹费用支出下降43.3%，参保职工人均年统筹费用支出下降193.2元计算，那么2002年全国可减少医保统筹费用支出181.61亿元。如将这181.61亿元用于帮助困难企业参保，如按九江2001年采用“四一三”模式后职工人均实际发生统筹费用252.76元计算(全国采用“四一三”模式后人均年统筹费用支出可能要高于九江的252.76元，同样全国采用“四一三”模式后节约的人均年统筹费用也要高于九江的193.20元)，那么全国可让7185万企业职工在企业不交一分钱的情况下，也能获得同其它企业一样的医疗保险待遇，这样全国所有困难企业参不起保问题就会迎刃而解。全国的参保人数也由9400万扩大到1.7亿。如果将181.61亿元用于减轻9400万已参保职工看病个人负担，如按九江2001年参保人均住院(含9种大额费用慢性病门诊)自付费用142.18元计算，就可做到让全国所有已参保职工住院和部分大额费用慢性病门诊个人分文不付费用还有结余。如果将181.61亿元用于减轻参保缴费负担，如按九江的缴费标准计算，可让参保缴费标准下降20-30%。当然这些仅仅是理论上的推算，与实际情况不可能百分之百吻合，但有一点可以肯定：在采用“四一三”模式后，全国将会有更多的职工看得起病，有更多的用人单位和个人参得起保。
2、能促使医疗资源优化重组，把医院做大做强，从而促进医疗服务集团和社区卫生服务组织的建立和发展。
为迎接中国入世，国家早就要求各地组建医疗服务集团，把医院做大做强，以便与国外医院抗衡。然而，由于种种原因工作困难重重，有的地方为了应付形势，便通过行政手段，把几家医院硬拼凑在一块，取一个集团医院的名称，实际上还是各自为阵，各搞一套，完全显示不出集团医院的优势。
在全国医改全面铺开后，有些地方更想组建医疗服务集团，把医院做大做强，但现在许多地方的医保作法可能会导致事与愿违。众所周知，医保成败的关键是费用控制，而目前对控制费用最有效也是用得最多的办法是“总额控制”。“总额控制”有许多优点，但也有它的致命弱点：一是它会让好医院好不起来。“总额控制”是由医保部门参照当地前若干年实际发生的费用，规定各定点医院的医保统筹费用控制总额，如实际发生费用超出控制总额，超出部分医保机构不予拨付或仅少量补贴。这也就是说，即使有的医院通过改善设备，引进人才，改进服务方式，提高了医疗服务质量，吸引了比往年更多的参保职工上门就诊，实际发生的费用大大超出了控制总额，那医院不仅得不到应有的回报，反而要承担由此带来的经济损失。那么，一般情况下，医院为了自身的利益，不愿也不敢改善设备，引进人才，改进服务方式，提高医疗服务质量了。在这种机制下，医院如何做大做强？二是会让差医院也淘汰不掉。因为“总额控制”还规定，如实际发生费用未达到控制总额，则由医保机构与医院按实际费用结算，并要求定点医院完成一定的工作量(一般为就诊人次数)。看起来这是对医疗服务质量差的医院的一种制约，而实际上只要医院用别人的钱和医患合谋的格局未改变，这种制约是无力的。因为医院只要人为分解就诊人次数，并放松对“一人持证，全家甚至亲友共享”的控制，那些医疗服务质量差的医院同样能像医疗服务质量好的医院一样，实际发生的费用也能达到费用控制总额，并完成所规定的工作量。从表面上看，也许医保部门已圆满地实现了下达给各定点医院的费用控制总额目标和就诊人次数任务，定点医院也从医保机构处拿到了几乎年年变化不大的那些医保费用份额，实现了各方利益的暂时平衡。而这种暂时平衡实际上是以阻碍国家医疗卫生事业健康发展为代价而换取的，是得不偿失的。
如采用“四一三”模式就可能是另外一种局面。由于“四一三”模式是在让定点医院花自己钱
