借鉴美国健康保险先进管理技术

，探询适合中国商业健康保险发展的新思路

前言
2004年随着中国保监会对四家专业健康保险公司的批准筹备，在保险业界和理论界又一次掀起了对中国商业健康保险发展之路的热烈讨论，人们都期许着随着专业健康保险公司的成立和业务的逐步开展，困扰国内健康保障体制和医疗卫生体制的疑难问题，会逐步得到解决，。
纷纷将目光转向商业健康保险最为发达的美国，希望可以找寻到中国健康保险发展的正确之路。
美国的简介

在借鉴、学习美国商业健康保险管理技术的同时我们不能忽视两国商业健康保险发展的环境与条件的巨大差异。
1、经济发展水平的不均衡+城乡差异，地域差异、政策差异
2、社会保险模式的不同，造成商业健康保险的市场空间不同
3、医疗卫生体制的不同
4、医疗服务消费行为的特点不同
5、保险意识，保险密度和深度   
6、初期，要走必要似的阶段，要有迎接困难的心理准备，作为企业经营，系统风险没有解决的情况下，一方面通过政策争取支持，另方面要再下阶段有应急的战略

国内的市场情况
1、产品形态
2、业务类型：
社会保险，控制风险为主，提供服务，利用业务平台，提供专业化服务。积累数据，通过医院网络的为其他产品进入当地市场做铺垫  农民工保险，农村合作医疗
企业团体保险、多方位的服务，健康管理机构，企业健康福利专家
个人保险：集体价格优势，降低就医价格，提高便利性，个人消费逆选择问题，另外收入补偿，建立大病基金，（重大疾病保险



医疗管理
合作为主
体检
服务
降低价格的途径
1、就医行为的改变，全科医生，
2、医疗资源的综合配置，资源的浪费必定要转嫁到病人身上
3、
销售
健康管理
医院的供方价值的挖掘
1、医院

风险管理的几个因素
围绕着对在有效治疗的前提下如何控制费用成本展开
1、结算方式：先付后付
2、结算标准：四类
3、可以制定的标准

成本管理的几个方面
数据交换的统一格式，医疗行为的标准化使得制定结算标准变得有章可寻，


1、医学信息标准化工作，目前已经有以下几个，虽然目前推广得并不广泛，但在大中型城市已经逐步施行
2、目前也在开展“临床路径”研究，逐步，目前黑龙江、江苏、在次基础上也逐步



一、多种结算模式相结合：
1、病种结算：部分简单得疾病
3、项目付费
4、人头付费